肺栓塞诊治及鉴别诊断
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• PTE是最常见PE。 • 可导肺心病（4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压）。 • 15%发生梗死（肺组织同时接受肺动脉、支气管动
脉和肺泡内气体三重氧供）。 • 深静脉血栓形成(DVT)。
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2
高危人群（继发性）
• 创伤/骨折（髋部骨折、脊髓损伤）/其他外科手术； • 各种原因的制动/长期卧床/长途旅行； • 恶性肿瘤； • 妊娠/产褥期； • 脑中风、肾病综合征； • 充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-
2008ESC肺栓塞早期死亡危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
休克 低血压 右心功能不全 心肌损伤
13
肺栓塞的诊断
Wells评分表
变量
分数
易患因素
既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史
+1.5
近期手术或制动
+1.5
癌症
+1
症状
咯血
+1
临床体征
心率＞100次/分
+1.5
深静脉血栓临床体征
+3
临床判断
PE外的其它诊断选择
+3
临床概率
低
0-1
中
2-6
高
≥7
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14
2008ESC危险分层的主要指标
临床特点
效；或者不明原因的急性胸膜炎）； • 咯血； 以上为肺栓塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2个症状，以原因 不明的呼吸困难最常见。 • 咳嗽、心悸； • 晕厥（可为唯一或首发症状）； • 猝死； • 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。
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7
• 发热：多为低热；
• 呼吸系统：呼吸频率快，紫绀； 双肺可闻哮鸣音，湿啰音； 偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。
• （一）疑诊：血浆D-二聚体，动脉血气分析，心电图，X线胸片，超声心动图和下 肢深静脉超声。
• （二）确诊：肺动脉CT，放射性核素肺通气/血流灌注扫描，MRI和肺动脉造影。
• （三）求因：寻找可能存在的诱发血栓形成的因素。
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9
血浆D-二聚体：
≤50岁 500ng/ml ＞50岁 年龄x10ng/ml 排除率提高10%
右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降 （加上心肌耗氧量的增加、冠脉痉挛） →心肌缺血→心绞痛。
注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高； 阻塞30%左右肺血管压力略有增加； 阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加； 阻塞85%以上则可发生猝死。
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5
呼吸系统改变
急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，
反之可误诊为其它心脏病。
胸片： 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、 盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。
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10
•超声心动图：右房、右室血栓；了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 右心室功能障碍：右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流；
35%） ； • 其它：高龄、肥胖、血液高凝状态，口服避孕药物等。
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3
病理生理
• 血流动力学改变 • 气体交换障碍 • 肺梗死 • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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4
血流动力学改变
肺动脉栓塞（机械阻塞、神经体液、低氧血症）→广泛肺动脉收缩→肺高压 （右心室后负荷增加、右心室扩大）→右心功能不全（右心扩大致室间隔左移） 左心功能受累 →心输出量下降→低血压甚至休克。
•CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的 部位及范围程度。（优于MRI）
•核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可确诊PTE。但对 肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂 过敏或妊娠患者
•放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方 法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q 不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。
休克 低血压a
右心功能不全
右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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15
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Hale Waihona Puke Baidu11
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12
决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面 积的大小，而在于血流动力学的改变
•APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓 量的多少不成正比。 •APE相关的早期死亡风险（住院或30天死亡率）是评估其 严重程度的主要指标。 •血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。
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• 心脏体征：心率快； P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音； 心包摩擦音或胸膜心包摩擦音； 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈回流征(+)等。
• 下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。
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8
诊断
• 诊断程序包括疑诊、确诊和求因
肺栓塞诊治及鉴别诊断
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1
定义
• 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病 原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。
• 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功 能障碍为其主要临床病理生理特征。
神经体液因素←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流
↓ 支气管痉挛 肺血管通透性 肺萎陷不张
↓ 右房压增加
↓
↓
↓
肺泡上皮通透性增高 肺顺应性下降
↓ 肺水肿
肺出血
↓ 肺不张
↓
↓
↓
肺通气弥散进一步恶化
↓ 低氧血症 低碳酸血症
累及胸膜→胸痛/胸腔积液
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6
常见症状、体征
• 呼吸困难；最多见，尤以活动后明显（不能用原有的心肺疾病所解释） 胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）（肺炎样表现，但经抗感染治疗无
动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大； 部分也可正常
心电图：
• SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ导S变深 >1.5mm， Ⅲ导出现Q波和T波倒置)； • T Ⅱ Ⅲ aVF V1 V2 V4倒置； • 顺钟向转位、心电轴右偏、； • CRBBB或ICRBBB； • 肺型P波； • 有时只有SV1~V3R~V5R粗钝、挫折。
脉和肺泡内气体三重氧供）。 • 深静脉血栓形成(DVT)。
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2
高危人群（继发性）
• 创伤/骨折（髋部骨折、脊髓损伤）/其他外科手术； • 各种原因的制动/长期卧床/长途旅行； • 恶性肿瘤； • 妊娠/产褥期； • 脑中风、肾病综合征； • 充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-
2008ESC肺栓塞早期死亡危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
休克 低血压 右心功能不全 心肌损伤
13
肺栓塞的诊断
Wells评分表
变量
分数
易患因素
既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史
+1.5
近期手术或制动
+1.5
癌症
+1
症状
咯血
+1
临床体征
心率＞100次/分
+1.5
深静脉血栓临床体征
+3
临床判断
PE外的其它诊断选择
+3
临床概率
低
0-1
中
2-6
高
≥7
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2008ESC危险分层的主要指标
临床特点
效；或者不明原因的急性胸膜炎）； • 咯血； 以上为肺栓塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2个症状，以原因 不明的呼吸困难最常见。 • 咳嗽、心悸； • 晕厥（可为唯一或首发症状）； • 猝死； • 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。
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7
• 发热：多为低热；
• 呼吸系统：呼吸频率快，紫绀； 双肺可闻哮鸣音，湿啰音； 偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。
• （一）疑诊：血浆D-二聚体，动脉血气分析，心电图，X线胸片，超声心动图和下 肢深静脉超声。
• （二）确诊：肺动脉CT，放射性核素肺通气/血流灌注扫描，MRI和肺动脉造影。
• （三）求因：寻找可能存在的诱发血栓形成的因素。
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血浆D-二聚体：
≤50岁 500ng/ml ＞50岁 年龄x10ng/ml 排除率提高10%
右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降 （加上心肌耗氧量的增加、冠脉痉挛） →心肌缺血→心绞痛。
注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高； 阻塞30%左右肺血管压力略有增加； 阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加； 阻塞85%以上则可发生猝死。
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呼吸系统改变
急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，
反之可误诊为其它心脏病。
胸片： 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、 盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。
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10
•超声心动图：右房、右室血栓；了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 右心室功能障碍：右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流；
35%） ； • 其它：高龄、肥胖、血液高凝状态，口服避孕药物等。
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病理生理
• 血流动力学改变 • 气体交换障碍 • 肺梗死 • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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血流动力学改变
肺动脉栓塞（机械阻塞、神经体液、低氧血症）→广泛肺动脉收缩→肺高压 （右心室后负荷增加、右心室扩大）→右心功能不全（右心扩大致室间隔左移） 左心功能受累 →心输出量下降→低血压甚至休克。
•CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的 部位及范围程度。（优于MRI）
•核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可确诊PTE。但对 肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂 过敏或妊娠患者
•放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方 法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q 不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。
休克 低血压a
右心功能不全
右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
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决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面 积的大小，而在于血流动力学的改变
•APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓 量的多少不成正比。 •APE相关的早期死亡风险（住院或30天死亡率）是评估其 严重程度的主要指标。 •血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。
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• 心脏体征：心率快； P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音； 心包摩擦音或胸膜心包摩擦音； 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈回流征(+)等。
• 下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。
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8
诊断
• 诊断程序包括疑诊、确诊和求因
肺栓塞诊治及鉴别诊断
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1
定义
• 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病 原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。
• 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功 能障碍为其主要临床病理生理特征。
神经体液因素←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流
↓ 支气管痉挛 肺血管通透性 肺萎陷不张
↓ 右房压增加
↓
↓
↓
肺泡上皮通透性增高 肺顺应性下降
↓ 肺水肿
肺出血
↓ 肺不张
↓
↓
↓
肺通气弥散进一步恶化
↓ 低氧血症 低碳酸血症
累及胸膜→胸痛/胸腔积液
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6
常见症状、体征
• 呼吸困难；最多见，尤以活动后明显（不能用原有的心肺疾病所解释） 胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）（肺炎样表现，但经抗感染治疗无
动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大； 部分也可正常
心电图：
• SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ导S变深 >1.5mm， Ⅲ导出现Q波和T波倒置)； • T Ⅱ Ⅲ aVF V1 V2 V4倒置； • 顺钟向转位、心电轴右偏、； • CRBBB或ICRBBB； • 肺型P波； • 有时只有SV1~V3R~V5R粗钝、挫折。