农民专业合作组织调查表

附录 1

对农民专业合作经济组织领导人的调查问卷

您好！为了全面了解当前我国农民专业合作经济组织发展现状，为各级政府和管理部

门制定更加有效地扶持农民专业合作经济组织的发展政策，进一步优化合作经济组织的

发展环境。为此，课题研究小组成员对此开展专项调研活动，恳请您认真填写调查问卷。

本次调查采用无记名的方式，答案无对错之分，只是用于学术研究所需。我们将严格遵

守保密制度，保证绝不会对外泄漏任何个人信息。感谢您对我们调查工作的支持！

教育部“异化的农民合作社及其组织治理研究”课题组

一、农民专业合作社（或行业协会）基本情况

1.组织名称：。

2.建立时间：。

3.登记部门（如未登记，可填无）：。

4.现有登记人数：人，建立时会员人数：人。

5.合作社投资入股情况：。（可多选）

（1）每个成员出资相同，一人一股；（2）按出资额多少决定股数；（3）按销售给合作社农产品的金额多少决定股数；（4）按购买合作社的农业生产资料金额多少决定股数；（5）按成员家庭人口数量投资入股；（6）其他。

6.合作社是否有经济实体（包括合作经济社投资兴办和依托的经济实体）？，（1）是；（2）否，详细的经济实体主要有哪些？

（列举3项）。

7.合作社是否为社员统一采购农业投入品：。（1）是；（2）否

8.合作社是否从事农产品的加工业务：。（1）是；（2）否

9.合作社组建的时候，是否有供销社和其他组织参与：。（1）是；（2）否

10.合作社的业务是否依托当地主要产品：。（1）是；（2）否

11.在同一个乡镇内是否有经营同类产品的同行：。（1）是；（2）否

12.合作社属于哪一级别？国家级/省级/市级/县级（请在相应的位置打“√”）

依托部门：。（1）农村能人或专业户；（2）政府或政府管理部门；（3）农技服务部门；（4）农产品加工营销企业；（5）供销社；（6）社区集体经济组织

13.目前合作社的种植规模万亩、养殖规模为万只、加工规模万吨，其中专业大户的种养规模约

占 %。

年合作社经营服务纯收入总额为万元，其中合作社（会）员的交易额占全部交易额的比例为 %。

15.是否为省级“四有”农民专业合作社？，（1）是；（2）否“四有”指有组织制度、有合作手段、有较大规模、有明显效益的农民专业合作经济组织。

二、您个人的基本情况

1.您的年龄：岁；性别：；在合作社中担任职务：。

2.您的文化程度：。

（1）小学；（2）初中；（3）高中；（4）大专；（5）大学以上

3.您的社会身份：。（可选择多项）

（1）农村技术能手或经营能手；（2）农村专业户；（3）农村民营企业家；（4）乡镇干部；（5）政府职能部门的专职工作人员；（6）村干部；（7）其他

4.您拥有的荣誉称号或社会兼职：。（可选择多项）

（1）（市）县乡（镇）人大代表或政协委员；（2）劳动模范；（3）其他；（4）无

5.您担任该职务是：。（可选择多项）

（1）由社员大会选举决定；（2）由乡镇政府任命；（3）在合作经济组织形成发展中由于受到大家的欢迎和信赖而自然形成

6.您所在的合作社总股本元，您在合作社中占的比

重 %。

7您所在的合作社大股东人数，他们分别占总股本的比

重 %。

三、2011年合作社的服务形式及经营状况

1.合作社的经营服务收入来源主要是（单

选）：。

（1）农产品运销；（2）信息、技术服务；（3）生产资料供应；（4）农产品加工、储藏；（5）其他

2.合作社为社员提供的服务内容（可多

选）：。

（1）农产品销售；（2）信息、技术服务；（3）生产资料供应；（4）农产品加工；（5）农产品贮藏；（6）统一农产品品牌；（7）解决资金困难；（8）教育培训；（9）统一制定生产质量标准；（10）其他

3.合作社是否和社员签订购销合同？。（1）是；（2）

否

4.近年来社员履行合同的状况（指按照合同进行生产和销售的状

况）：。

（1）很好；（2）好；（3）一般；（4）差；（5）很差

5.对于不按照合同向合作社交售产品的社员处理方式（可多

选）：。

（1）未进行任何处罚；（2）给予警告、批评；（3）罚款；（4）取消下年的优惠服务或价格优惠；（5）从合作社组织中除名

6.合作社对社（会）员的服务方式（可多

选）：。

（1）按市场价提供各种服务；（2）按成本价提供各种服务；（3）实行无偿或低尝服务

7.合作社的资金来源主要是：

（1）社员股金万元，其中组织发起人个人投资

万元。

（2）银行或信用社贷款万元。

（3）农产品流通、加工企业投资入股万元。

（4）农业科技服务部门投资万元。

（5）政府财政扶持万元。

（6）其他，如，投资万元。

8.合作社现有社员股东人，社员股金占全部股金总额

的 %。

9.近两年合作社的经营状况（单

选）：。

（1）经营困难，基本上没有什么盈余；（2）经营一般，略有盈余；（3）经营状况较好，效益明显。

对社员进行技术、经营、合作知识等培训的次数（次）。年度盈余总额（总收入减去总支出）（万元）。

从盈余中提取的公积金、公益金和风险金的比例（%）分别是。盈余中按股金比例返还给社员的比例（%）。

盈余中按与社员的交易量（额）返还难社员的比例（%）。

四、合作社的战略

合作社使用下列经营策略的程度：。

（1）完全使用；（2）基本使用；（3）部分使用；（4）较少使用；（5）基本