镇静镇痛药物使用知情同意书

医师告知

尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：

这是一份关于检查/治疗镇静镇痛的知情同意书，目的是告诉您关于检查/治疗镇静镇痛的相关事宜，请您认真仔细阅读，提出与本次镇静镇痛的任何问题，决定是否同意进行镇静镇痛。

1、入院诊断：

2、患儿目前有行检查或治疗指征，需要在中深度镇静或全身麻醉下完成。

3、目前实施知情同意声明医师：___________。但检查或治疗时为您实施中深度镇静的麻醉医师可能是履行知情同意声明的麻醉医师，也可能是总住院医师安排的具有执业资格的其他医师，姓名将在《中深度镇静/麻醉记录》中体现。

4、拟实施镇静的方案：□中深度镇静

□全身麻醉（□非插管全身麻醉：□气管插管；□喉罩）。

5、实施中深度镇静治疗的目的：维护患者安全无痛的权利，为检查或治疗组创造良好条件。

6、中深度镇静的潜在风险和对策：

镇静治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍有风险，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

□1）镇静治疗可能无效。

□2）镇静治疗可能发生过敏、中毒、高敏反应，严重者可能导致呼吸心跳停止。

□3）循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。

□4）呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉、气管或支气管痉挛、低氧血症。

□5）呕吐物反流可能误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。

□6）围镇痛期可能出现躁动、恶心、呕吐、呼吸道梗阻及苏醒延迟等并发症。

□7）治疗后将遵医嘱，保持患儿适当体位，以免出现误吸、坠床、跌倒等意外。

□8）除上述风险外，还可能出现的特殊风险和并发症：________________________。上述问题一旦发生，医生会采取积极应对措施。

7、恢复期可能出现的问题：恢复期出现苏醒延迟、恶心呕吐等不适症状；

8、不实施中深度镇静的后果：患者因疼痛而导致治疗或检查无法安全人道实施，并给患者留下精神创伤。

9、患者监护人或代理人疑问：□有□无

我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施，同时可能增加住院时间和费用。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

患方确认

经医生详细告知并解答了我所有的疑问，我已经充分知晓并理解我孩子实施中深度镇静的目的、益处、风险。由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能会发生医疗意外及存在医生不可预见的危险情况，故我确认：

1、我理解中度、深度镇静至麻醉状态是一个中枢神经系统抑制不断加深的过程，很难决然区分三个阶段，患者在检查或治疗中可能突然出现呼吸抑制甚至停止，在紧急情况下麻醉医师无法或来不及征得我本人或家属同意时，将按照医疗急救程序予以紧急处理和全力救治，包括紧急置入口咽通气道、喉罩、气管插管等人工通气，甚至实施胸外按压、电击除颤、

紧急转送重症医学科（ICU）后续治疗等。

2、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

3、我已理解并愿意承担相应风险，同时不我并未等到百分之百无风险的承诺。

4、我已如实向医生告知我孩子的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

5、我授权医师对操作所涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

6、我已认真阅读以上内容，我自愿______________（填写“同意”或“拒绝”）医生为我拟定的麻醉方案，并有充分的准备，愿意承担由此带来的各种风险。

患者监护人（或委托代理人）签名：____________ 与患者关系：____________

签名时间：__________________ 签字地点：□病房；□医生办公室

医护人员陈述

我已经向患者法定监护人（或委托代理人）解释过此知情同意书的全部条款，并解答了患者法定监护人（或委托代理人）的疑问，我认为患者法定监护人（或委托代理人）已充分知晓并了解上述信息。

操作医师签字：__________

时间：___________________ 谈话地点：□病房；□医生办公室