口服药发放PDCA陈艳 ppt课件
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P DCA
长期医嘱口服用药 案例汇报
中
目录
Contents
01 PLAN阶段
02
DO阶段
03 CHECK阶段
04 ACTION阶段
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
1.0%
效果评价
6 5 4
3
5.6%
2
1
0 改善前
1%
目标值
1%
改善后
改善前 目标值 改善后
效果评价
改善前
例数 累积百分比
9
40 35
3434
30
100.0% 8
90.0% 7
80.0%
24
70.0%
6
25
现状把握
调查对象：2018.08.01-2018.08.30共发药总数2793例，不合格总数157例，不合格率为5.6%。
发药不合格项目
总发药次数 摆药
摆药后核对 发药前核对 识别患者身份 与患者四目核对
发药 告知宣教 未发放交接
合计 不合格率（%）
WK32
672 5 4 10 3 6 5 0 9 42
效果评价
评价：2018年9.1---2018.9.30共发药2793例，不合格总数27例，评价不合格率1%
发药不合格项目
总发药次数 摆药
摆药后核对 发药前核对 识别患者身份 与患者四目相对
发药 告知宣教 未发放交接
合计 不合格率（%）
WK32
672 1 0 2 0 1 1 0 1 6
0.9%
WK33
5.6%
现状把握
口服用藥發藥不合格分析
1.60% 1.40% 1.20% 1.00%
不合格率, 发药前核对, 1.40%
不合格率, 与患者四目相对, 0.90%
不合格率, 未发放交接, 1.20%
0.80%
0.60%不合格率, 摆药, 不0.5合0%格率, 摆药后核对, 0.40%
0.40%
不合格率, 识别患者身份, 0.30%
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
LAN
第一部分
✓ 主题选定 ✓ 目标设定 ✓ 对策拟定
✓ 现状把握 ✓ 原因分析
主题选定
选题来源
日常工作困扰 护理质控会议要求 安全自查隐患整改
患者意见簿
选题原因
为减少口服用药不良事件 保障患者安全 规范护士口服用药发放及核对流程 实现同质化标准化
不合格率, 发药, 0.60% 不合格率, 告知宣教, 0.30%
0.20%
0.00%
摆药
摆药后核对
与患者四目相 发药前核对 识别患者身份
对
发药
告知宣教
未发放交接
不合格率 0.50%
0.40%
1.40%
0.30%
0.90%
0.60%
0.30%
1.20%
目标设定
摆药
6
摆药后核对
5
4 发药前核对
3 识别患者身份
床尾卡填写 不规范
料
分类标示不清 操作车杂乱
环
缺乏标准 化流程 权责划分不清
法
执行情况监管力度不够 缺乏规范发药交接制度
原因分析
摆药后核对
1.由另一名护士对已摆好的口 服药在治疗室进行核对； 2.药杯上的床号姓名与口服药 单一致； 3.药杯中药物名称、剂量与口 服药单一致。
与病人四目相对
1.左手持药杯，右手食指指 着药杯上的床号姓名并大声 念出；
2
与患者四目相对 1
发药 0
告知宣教
未发放交接
8月份
5.6% 改善前
9月份 1%
改善后
不合格率
9月份口 服用药发 药不合格 率降至1%
原因分析
机
人
服药车使用 不当、设备 陈旧
药杯配置 不够
缺乏团 队精神
沟通不及时 人员配备不足
责任心不强
制度流程落 实不到位 不良操作习惯
口服用药发 放不合格
口服药单 不清晰
6.3%
WK33
714 4 2 9 2 7 4 3 8 39
5.5%
WK34
693 3 3 10 1 6 5 2 8 38
5.5%
WK35
714 3 2 11 2 5 3 3 9 38
5.3%
合计
2793 15 11 40 8 24 17 8 34 157 157
各项月不合格 率（%）
0.5% 0.4% 1.4% 0.3% 0.9% 0.6% 0.3% 1.2%
2.护士问：是你吧？ 病人确认。
未发放交接
1.护士将未发放的口服用药摆在 发药车的表面； 2.接班护士查看口服药发药记录 单未签字的床号姓名与服药车表 面的药杯床号姓名一致； 3.接班护士与交班护士交接。
对策拟定
主题/原因 人
摆药
摆药后核对
同摆药区别
发药前核对
加强责任心培养
识别患者身份 与患者四目相对
《长期医嘱口服用药发
放器械&记录表（卡）
药物名称用量服用时间
使用规范》
第二部分
✓ 对策实施
O
对策实施
对策一
完善并落实执行流程制度、加强培训
完善标准化发药流程、交接制度 培训：责任心、流程制度、技能、药物知识 加强制度执行监管，明确责任，纳入我科护 理质量目标管理
对策一
对策实施： 负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018年7月-9月
对策实施
对策三
增购药杯、服药车； 完善设备使用制度； 定期清理操作台面；
改进后效果良好，形成标准化
设备、环境管理
对策三
对策实施： 负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018年7月-9月
地点：骨一科
护士长检查完成进度
对策实施
强化细节管理 规范各个环节 加大监管力度 促进沟通协作
HECK
第三部分
✓ 效果评价
地点：骨一科
改进后效果良好，形成标准化
护士长抽查、护士自查、考核
对策实施
对策二
加强人员沟通协作
高峰期增派人手
摆药后的核对同摆药必须实行安全管理双向 责任制；
加强沟通、团结协作；
对策二
对策实施
负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018年7月-9月 地点：骨一科
改进后效果良好，形成标准化
收集日常工作意见反馈
发药
加强技能培训
心理学知识/沟通能力 培训
告知宣教
加强技能培训
未发放交接
执行查对交接
对策拟定
环境Байду номын сангаас
设备/材料
流程/制度
规范标识/器械5S
服药车/药杯/口服药单 安全管理双向责任制 使用规范
病房/床5S 病区/办公区5S
床头卡
《长期医嘱口服用药发 放标准作业规范》
《长期医嘱口服用药发 放标准作业流程图》
714 1 0 4 0 0 2 0 2 9
1.3%
WK34
693 1 1 1 1 0 0 0 2 6
0.9%
WK35
714 1 0 1 1 1 0 0 2 6
0.8%
合计
2793 4 1 8 2 2 3 0 7 27 27
百分比
0.1% 0.0% 0.3% 0.1% 0.1% 0.1% 0.0% 0.3%
长期医嘱口服用药 案例汇报
中
目录
Contents
01 PLAN阶段
02
DO阶段
03 CHECK阶段
04 ACTION阶段
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
1.0%
效果评价
6 5 4
3
5.6%
2
1
0 改善前
1%
目标值
1%
改善后
改善前 目标值 改善后
效果评价
改善前
例数 累积百分比
9
40 35
3434
30
100.0% 8
90.0% 7
80.0%
24
70.0%
6
25
现状把握
调查对象：2018.08.01-2018.08.30共发药总数2793例，不合格总数157例，不合格率为5.6%。
发药不合格项目
总发药次数 摆药
摆药后核对 发药前核对 识别患者身份 与患者四目核对
发药 告知宣教 未发放交接
合计 不合格率（%）
WK32
672 5 4 10 3 6 5 0 9 42
效果评价
评价：2018年9.1---2018.9.30共发药2793例，不合格总数27例，评价不合格率1%
发药不合格项目
总发药次数 摆药
摆药后核对 发药前核对 识别患者身份 与患者四目相对
发药 告知宣教 未发放交接
合计 不合格率（%）
WK32
672 1 0 2 0 1 1 0 1 6
0.9%
WK33
5.6%
现状把握
口服用藥發藥不合格分析
1.60% 1.40% 1.20% 1.00%
不合格率, 发药前核对, 1.40%
不合格率, 与患者四目相对, 0.90%
不合格率, 未发放交接, 1.20%
0.80%
0.60%不合格率, 摆药, 不0.5合0%格率, 摆药后核对, 0.40%
0.40%
不合格率, 识别患者身份, 0.30%
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
LAN
第一部分
✓ 主题选定 ✓ 目标设定 ✓ 对策拟定
✓ 现状把握 ✓ 原因分析
主题选定
选题来源
日常工作困扰 护理质控会议要求 安全自查隐患整改
患者意见簿
选题原因
为减少口服用药不良事件 保障患者安全 规范护士口服用药发放及核对流程 实现同质化标准化
不合格率, 发药, 0.60% 不合格率, 告知宣教, 0.30%
0.20%
0.00%
摆药
摆药后核对
与患者四目相 发药前核对 识别患者身份
对
发药
告知宣教
未发放交接
不合格率 0.50%
0.40%
1.40%
0.30%
0.90%
0.60%
0.30%
1.20%
目标设定
摆药
6
摆药后核对
5
4 发药前核对
3 识别患者身份
床尾卡填写 不规范
料
分类标示不清 操作车杂乱
环
缺乏标准 化流程 权责划分不清
法
执行情况监管力度不够 缺乏规范发药交接制度
原因分析
摆药后核对
1.由另一名护士对已摆好的口 服药在治疗室进行核对； 2.药杯上的床号姓名与口服药 单一致； 3.药杯中药物名称、剂量与口 服药单一致。
与病人四目相对
1.左手持药杯，右手食指指 着药杯上的床号姓名并大声 念出；
2
与患者四目相对 1
发药 0
告知宣教
未发放交接
8月份
5.6% 改善前
9月份 1%
改善后
不合格率
9月份口 服用药发 药不合格 率降至1%
原因分析
机
人
服药车使用 不当、设备 陈旧
药杯配置 不够
缺乏团 队精神
沟通不及时 人员配备不足
责任心不强
制度流程落 实不到位 不良操作习惯
口服用药发 放不合格
口服药单 不清晰
6.3%
WK33
714 4 2 9 2 7 4 3 8 39
5.5%
WK34
693 3 3 10 1 6 5 2 8 38
5.5%
WK35
714 3 2 11 2 5 3 3 9 38
5.3%
合计
2793 15 11 40 8 24 17 8 34 157 157
各项月不合格 率（%）
0.5% 0.4% 1.4% 0.3% 0.9% 0.6% 0.3% 1.2%
2.护士问：是你吧？ 病人确认。
未发放交接
1.护士将未发放的口服用药摆在 发药车的表面； 2.接班护士查看口服药发药记录 单未签字的床号姓名与服药车表 面的药杯床号姓名一致； 3.接班护士与交班护士交接。
对策拟定
主题/原因 人
摆药
摆药后核对
同摆药区别
发药前核对
加强责任心培养
识别患者身份 与患者四目相对
《长期医嘱口服用药发
放器械&记录表（卡）
药物名称用量服用时间
使用规范》
第二部分
✓ 对策实施
O
对策实施
对策一
完善并落实执行流程制度、加强培训
完善标准化发药流程、交接制度 培训：责任心、流程制度、技能、药物知识 加强制度执行监管，明确责任，纳入我科护 理质量目标管理
对策一
对策实施： 负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018年7月-9月
对策实施
对策三
增购药杯、服药车； 完善设备使用制度； 定期清理操作台面；
改进后效果良好，形成标准化
设备、环境管理
对策三
对策实施： 负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018年7月-9月
地点：骨一科
护士长检查完成进度
对策实施
强化细节管理 规范各个环节 加大监管力度 促进沟通协作
HECK
第三部分
✓ 效果评价
地点：骨一科
改进后效果良好，形成标准化
护士长抽查、护士自查、考核
对策实施
对策二
加强人员沟通协作
高峰期增派人手
摆药后的核对同摆药必须实行安全管理双向 责任制；
加强沟通、团结协作；
对策二
对策实施
负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018年7月-9月 地点：骨一科
改进后效果良好，形成标准化
收集日常工作意见反馈
发药
加强技能培训
心理学知识/沟通能力 培训
告知宣教
加强技能培训
未发放交接
执行查对交接
对策拟定
环境Байду номын сангаас
设备/材料
流程/制度
规范标识/器械5S
服药车/药杯/口服药单 安全管理双向责任制 使用规范
病房/床5S 病区/办公区5S
床头卡
《长期医嘱口服用药发 放标准作业规范》
《长期医嘱口服用药发 放标准作业流程图》
714 1 0 4 0 0 2 0 2 9
1.3%
WK34
693 1 1 1 1 0 0 0 2 6
0.9%
WK35
714 1 0 1 1 1 0 0 2 6
0.8%
合计
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百分比
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