特发性肺纤维化(IPF)诊治指南

非特异性间质性肺炎（NSIP） 淋巴细胞间质性肺炎（LIP） 急性间质性肺炎（AIP）
概述

特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)是弥漫性间质性肺病中的一组有着 多种肺部异常表现的非肿瘤、非感染性肺病。
这类疾病并不限于间质，病因也不完全是特发性的。 该类疾病中大多数都有一定程度间质细胞浸润和 ／ 或胶原沉积，并能从临床、放射及病理上和其它弥 漫性肺病区别。


HRCT典型分布: 范围-从肺尖到基底部病灶增加

网状阴影()、 蜂窝样改变()，牵引性支气管和 细支气管扩张(), 斑片状磨玻璃影()
HRCT典型表现


网状阴影()、 蜂窝样改变()，牵引性支气管 和细支气管扩张(), 斑片状磨玻璃影()
HRCT典型表现


IPF的诊断路径示意图
临床怀疑IPF患者
是否是已知病因的ILD
不是
是
胸部HRCT UIP型 可能UIP型或不符合UIP型 外科肺活检
不是UIP
UIP型、可能UIP型、疑似 UIP型，不能分类的纤维化
多学科讨论（MDD）
IFP
IFP或不是IFP
不是IFP
诊断标准

（1）除外其他已知原因的ILD（如家庭环境、职业 环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害）；

IIP的病理和临床分类
临床-X线-病理诊断 病理组织学类型
特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性 肺泡炎（IPF/CFA） 非特异性间质性肺炎（NSIP）
隐源性机化性肺炎/闭塞性细支气管 炎机化性肺炎（COP/BOOP） 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎-间质性肺病 （RB-ILD) 脱屑性间质性肺炎（DIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）
由于IPF患者肺功能检测也可能是正常, 2011 指南诊断标准 并没有列入肺功能，但建议在 IPF诊断中进行结缔组织病的 血清学检测。 值得注意的是, HRCT 和病理组织学的UIP型对IPF诊断的特 异性并不是100% 。


注意事项

年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床 和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在 起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高 度怀疑结缔组织病。
HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%，具备
UIP典型HRCT表现者不必行病理活检
HRCT典型表现
HRCT典型表现
A.65岁男性；B.20个月后
UIP型组织病理学特征
பைடு நூலகம்
UIP最显著的组织病理学特点是低倍镜下病变的异质性，与 轻微或正常肺组织呈局灶状交替分布。这些组织病理改变主 要累及周围胸膜下肺实质或小叶间隔旁。 肺间质炎症通常较轻，由淋巴细胞和浆细胞引起的肺泡间隔 浸润所组成，斑片状分布，并伴有Ⅱ型肺泡上皮细胞和支气 管黏膜的上皮细胞增生。 纤维化病变区域主要有致密的胶原瘢痕，散在的增殖型成纤 维细胞和肌成纤维细胞集合灶，即成纤维细胞灶。
否
六、诊断路径及诊断标准

对疑诊IPF的成人患者，2011指南在诊断路径上首先强调通 过识别已知原因的ILD（如家庭环境、职业环境暴露、结缔 组织病、药物肺毒性损害）排除IPF； 2011指南突出了识别HRCT表现为UIP型在IPF诊断中的作用， 将HRCT的UIP型列为独立的诊断标准之一。
对疑诊IPF、HRCT表现为可能UIP型和不符合UIP型的患者 需要外科肺活检进行病理诊断。结合患者的HRCT和病理学 表现，进行多学科讨论，最后诊断或排除IPF。

2011年3月美国呼吸危重症杂志全文发表了由美国胸 科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸 学会（JRS）和拉丁美洲胸科学会（ALAT）共同制定 的特发性肺纤维化（ idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）诊治指南。 该指南重点提出了IPF诊断和治疗方面新的建议，取 代了2000年发布的ATS/ERS IPF共识。
即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组 织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查， 一旦发现异常则应更改诊断。
DPLD的分类
已知原因的DPLD， 如药物所致，胶原血 管疾病
特发性间质性 肺炎（IIP）
肉芽肿所致DPLD ， 如结节病，外源 性过敏性肺泡炎
其他类型的 DPLD，如肺泡 蛋白质沉积症
特发性肺纤维化 （IPF）
除 IPF 以外的特发 性间质性肺炎 呼吸性细支气管炎伴间 质性肺病（RB-ILD） 脱屑型间质性肺炎（DIP） 隐原性机化性肺炎（COP）
老龄化或轻症患者确诊率增加无关。

IPF发病率难以确定与地理、国家、文化或种族等 多种因素的影响有关。
四、高危因素


吸烟：每年超过20包危险性明显增加。
环境暴露：包括金属粉尘、木屑、务农、养鸟、石粉、抛光、 护发剂，接触牲畜、植物和矿物粉尘等。 微生物因素： 胃-食道返流：异常的胃食管反流导致反复微吸入是IPF 高危 因素之一。但多数IPF患者缺乏胃-食道返流症状而易被忽视。 遗传因素:遗传因素和环境因素之间的相互作用需要投入更多 地研究。

UIP型的HRCT 分级诊断标准
第一级（典型UIP) (满足以下4条) 第二级（可能UIP） （符合以下三项) 第三级（不符合UIP ）(具 备以下七项中任何一项) 1）病灶以中、上肺为主 2）病灶主要沿支气管血管 束分布 3）广泛的毛玻璃影（程度 超过网状影） 4）大量的小结节（双侧、 上肺分布占优势） 5）散在囊状病变（双侧、 多发、远离蜂窝区域） 6）弥漫性马赛克征/气体陷 闭（两侧分布，三叶以上或 更多肺叶受累） 7）支气管肺叶/肺段实变 1）病灶以胸膜下、肺基 1）病灶以胸膜下、肺基 底部为主 底部为主 2）异常网状影 2）异常网状影

主要内容



一、IPF 定义
二、临床表现

七、治疗 八、关于IPF的自然病程 和疾病过程监控 九、关于死亡率 十、病程的监控
三、流行病学
四、危险因素 五、UIP型的定义

六、诊断路径和诊断标准 十一、未来的研究方向
一、IPF的定义

IPF是一种局限于肺部的慢性进行性纤维化性间质性肺炎的 一种特殊形式。以前国外曾采用“隐源性纤维化性肺泡炎 (cryptogenic fibrosing alveolitis ，CFA)”一词。 其病因不明，主要发生于老年人。
UIP的组织病理鉴别诊断

在病理鉴别诊断方面主要考虑由其他临床疾病引起UIP，如 结缔组织病、慢性过敏性肺泡炎、尘肺（特别是石棉肺）等。
对有些肺活检标本仅有肺纤维化而不符合以上其他的UIP标 准，2011指南建议可用不能分类的肺纤维化术语描述。对这 样的肺活检标本，无诊断其他疾病的组织病理特征，但有合 适的临床背景和HRCT支持，经多学科讨论，可符合IPF诊 断。


五、UIP型的定义

2011指南强调根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手 段。
许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%。 新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检。 指新南明确指出对怀疑IPF 患者胸片用处不大。 废除了2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要诊断标准。
3）蜂窝状改变，伴或不 3）缺少第三级（不符合 伴牵张性支气管扩张 UIP条件）中任何一项 4）缺少第三级（不符合 UIP条件）中任何一项
UIP型和可能UIP型
IPF HRCT典型表现


典型UIP型的HRCT分布特征为基底部和外周；
典型UIP型的HRCT表现为网状影，通常伴有牵拉性支气管和 细支气管扩张； 蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键，磨玻璃影虽然常见 但范围少于网状影。 2011指南指出蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊断的关键。 如果HRCT无蜂窝样改变，其他影像学特征满足UIP诊断标准， 可考虑为可能UIP型。
其组织病理学和/或影像学表现为普通型间质性肺炎( usual interstitial pneumonia，UIP)。 AE-IPF的组织学为UIP+DAD
HRCT）的UIP型表现的重要性。



★新指南强调识别高分辨率CT（high-resolution computed tomography，
二、临床表现
2011年版特发性肺纤维化（IPF） 诊治指南解读
河南省桐柏县人民医院 韩礼良
概述

1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质性肺 疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以 肺泡壁病变为主累及肺泡周围组织及其相邻支持结构的一组 疾病群，病因近200种。由于多数ILD病变不仅局限于肺间质， 常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故 也称为弥漫性肺实质疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD与DPLD所含的概念相同,是所有弥 漫性间质性肺病的总称。
镜下蜂窝肺改变的区域是由囊性纤维气腔所组成，常被覆有 支气管上皮细胞，气腔内充满了黏液。



UIP型组织病理学分级诊断标准
第一级（典型UIP) (满足以下4条) 第二级(可能UIP) (满足以下3条) 第三级(疑似UIP) (满足以下3条) 第四级(非UIP) (满足以下任1条) 1.存在显著的纤维 1.存在显著的纤维化 化和结构扭曲变 和结构扭曲变形， 形，伴或不伴主 伴或不伴胸膜下蜂 要分布于胸膜下 窝样改变； 蜂窝样改变 2.肺实质斑片状纤维 2.肺实质呈现斑片 化和成纤维母细胞 状纤维化； 灶，二者中缺少任 一条； 3.出现成纤维母细 胞灶； 4.无任何一条非 UIP诊断特征。 3.无任何不符合UIP （非UIP）型的特 征 4.或仅有蜂窝肺改变。 1.斑片或弥漫肺 1.透明膜形成； 实质纤维化， 2.机化性肺炎； 伴或不伴肺 3.肉芽肿； 间质炎症； 4.远离蜂窝区有 2.缺乏典型UIP 明显炎性细胞 的其他标准； 浸润； 3.无任何不符合 5. 病变以气道为 UIP （非UIP） 中心分布； 型的特征 6.支持其他诊断 的特征

UIP的HRCT特点

2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征为基底部和外周， HRCT表现为网状影，通常伴有牵拉性支气管和细支气管扩 张；蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键，磨玻璃影虽然 常见但范围少于网状影。
2011指南指出蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊断的关键。 如果HRCT无蜂窝样改变，其他影像学特征满足UIP诊断标 准，可考虑为可能UIP型，需要外科肺活检确定诊断。
（2）HRCT表现为UIP型患者不需要外科肺活检； （3）HRCT表现和外科肺活检组织病理学表现型符 合，结合了HRCT和组织病理学表现的诊断标准。

注意事项

2011 指 南 中 IPF 的 诊 断 不 必 进 行 经 纤 维 支 气 管 镜 肺 活 检 （ TBLB ）和支气管肺泡灌洗细胞分析（ BAL ）检查，患者 行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊 断帮助不大。

HRCT和病理分级资料相结合的IPF诊断 （需要多学科讨论决定）
HRCT
典型UIP
病理分级
典型UIP 可能UIP 疑似UIP 不典型纤维化 非UIP 典型UIP 可能UIP 是
最后诊断
否 是
UIP可能
疑似UIP 不典型纤维化
非UIP 不符合UIP 典型UIP
可能
否 可能
可能UIP 疑似UIP 不典型纤维化 非UIP
寻常性间质性肺炎（UIP）
非特异性间质性肺炎（NSIP） 机化性肺炎（OP） 弥漫性肺泡损伤（DAD） 呼吸性细支气管炎（RB） 脱屑性间质性肺炎（DIP）
淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）
2002年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS) 共同制定的· ATS／ERS分类，按发生率多少排序
概述

所有表现为原因不明的慢性劳力性呼吸困难，并且 伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应 考虑IPF的可能性。
其发病率随年龄增长而增加，典型症状一般在6070岁出现，低于50岁的IPF患者罕见。


男性明显多于女性，多数患者有吸烟史。
三、流行病学


IPF 发病率呈现明显增长的趋势。
IPF发病率估计增长率为每年11%。此增加与人口