定义非手术科室住院志

竹溪县中医医院

非手术科室住院志

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姓名：性别：年龄：民族：

婚姻状况：身份证号：出生地：

单位名称及电话: 职业：

家庭住址及电话: 联系人姓名：

联系人地址及电话：与患者关系：

入院时间：记录时间:

病史陈述者：与患者的关系：发病节气：

-------------------------------------------------------------------主诉:

现病史:

既往史:

平素健康状况：

疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）

呼吸系统症状：

循环系统症状：

消化系统症状：

泌尿系统症状：

血液系统症状：

内分泌代谢症状：

神经精神症状：

生殖系统症状：

运动系统症状：

传染病史：

其他：

预防接种史：

预防接种药品:

手术外伤史:

手术：

外伤：

输血史：

其他血型（ABO） Rh(D) 输血时间

输血不良反应

药物过敏史：

过敏药品、食品等名称：

临床表现：

个人史：

经常留居地：地方病地区居住史:吸烟史：平均：时间：戒烟：

饮酒史：平均：时间：戒酒：

毒品接触史：毒品名称：时间：

其他: [其他]

婚育史：

结婚年龄岁；妊娠产

配偶健康状况：所患疾病：

月经史：初潮年龄：经期：末次月经：日期：

周期：绝经时间：日期：

经量：痛经：

家族史：

（与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属健康状况）

-------------------------------------------------------------------------上述病史记录已经得陈述者认同。陈述者签名：

时间：年月日时分

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体格检查

生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg

一般情况：

发育：营养：面容：表情：

神志：面色：形体：语声：

气息：气味：体位：步态：

舌质：舌苔：脉象：检查合作：

皮肤、粘膜：

色泽：

皮疹类型及分布:

皮下出血类型及分布:

水肿部位及程度:

肝掌：；蜘蛛痣：

其他:

淋巴结：

浅表淋巴结肿大：

头部：

头发分布：其他：

眼：突眼：眼睑: 结膜: 巩膜:

角膜：

瞳孔：

瞳孔对光反射：

耳：外耳道分泌物：性质：

乳突压痛：

听力障碍：

鼻：鼻翼扇动：分泌物：性状：

副鼻窦压痛：

口腔:

唇: 粘膜: 舌:

扁桃体: 咽: 齿:

颈部：

颈项强直：横指：

颈动脉：

肝颈静脉回流征：

气管：

甲状腺：

血管杂音：

胸部：

胸廓：心前区

乳房：；胸骨叩痛：

肺：

视诊：呼吸运动：

触诊：语颤：

胸膜摩擦感：

皮下捻发感：部位：

叩诊:

听诊：部位：

心：

视诊：心尖搏动：

心尖搏动位置：（距左锁骨中线：1、内 cm ；2、外 cm）触诊：心尖搏动：

震颤：部位：时期：

叩诊：心相对浊音界：

听诊：心率次/分；心律：；心音：

杂音：

部位时期性质强度传导

周围血管征：

腹部：

视诊：外形：胃形：肠型：

腹壁静脉曲张：方向：

手术疤痕：描述：

触诊：部位：

压痛：反跳痛：部位：

肝：胆囊: Murphy征：

脾：肾：

腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界：肝上界：右锁骨中线肋间

移动性浊音：腹水度

听诊：肠鸣音：气过水声：血管杂音：部位：直肠肛门：

外生殖器：

脊柱: 部位：

四肢:

神经系统：

专科情况：（体检）

门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、检查项目、结果）：

病史小结:

初步诊断:

纠正诊断：

补充诊断：

记录医师签名:

{当前日期}

审阅医师签名:

{当前日期}

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