百日咳课件

• 阵咳时患儿往往面红耳赤，涕泪交流、面 唇发绀，大小便失禁。少数病人痉咳频繁 可出现眼睑浮肿、眼结膜及鼻粘膜出血， 舌外伸被下门齿损伤舌系带而形成溃疡。 成人及年长儿童可无典型痉咳。婴儿由于 声门狭小，痉咳时可发生呼吸暂停，并可 因脑缺氧而抽搐，甚至死亡。少部分患儿 可能出现肺动脉高压。此期短则1～2周。 长者可达2月。
主要的传染源，非典型、轻型病人、急性 病人均为传染源。自潜伏期末至病后6周均 有传染性，以发病第一周卡他期传染性最 强。 • （二）传播途径 • 主要通过飞沫传播，家庭内传播多见。病 人咳嗽、喷嚏及说话时鼻咽部带有细菌物 分泌物播散于空气中，易感者吸入可以致 病。
• （三）易感人群 • 人群普遍易感，但婴幼儿发病率最高。人
• （3）≥10岁：符合临床诊断标准，实验室 检查有以下之一即可确诊：①PCR检出百日 咳鲍特菌核酸；②培养检出百日咳鲍特菌； ③单次ELISA检测PT-IgG滴度出现明显升高 (>80～100 U／m1)；④发病初期与恢复期 双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2～4 倍)
鉴别诊断
• 1、百日咳综合征 副百日咳杆菌、腺病毒 1.2.3.5.12和19型,呼吸合胞病毒,沙眼衣 原体等,均可引起类似百日咳的症状,主要 依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。
后呕吐、呼吸暂停、抽搐、肺炎、症状夜 间加重、密切接触长期无热咳嗽的患者(多 为家庭成员)中1项即可诊断。
• (3)≥10岁：阵发性干咳≥2周，非脓性 鼻炎，无热加上鸡鸣样回声、呼吸暂停、 发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状 夜间加重中的1项即可诊断。
• （二）实验室确诊标准
• (1)0～3月龄：符合临床诊断标准，实验室检查有 以下之一即可确诊：①血常规检查提示白细胞计 数升高(≥20×109／L)伴淋巴细胞增多症(淋巴细 胞比例≥60％)；②PCR检出百日咳鲍特菌核酸； ③培养检出百日咳鲍特菌；④发病初期与恢复期 双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)。单 次ELISA检测PT-IgG不推荐本年龄段儿童使用。
百日咳相关知识
XXXXX 2019.7.11
概述
• 百日咳（pertussis,whooping cough）是 由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。
• 婴幼儿多见。临床上以阵发性痉挛性咳嗽、 鸡鸣样吸气吼声为特征。
• 本病病程可长达2～3月，故名百日咳。
病原学
• 百日咳杆菌属鲍特杆菌属(Bordetella)，长约 1.0～1.5μ m，宽为0.3～0.5μ m。
• 其他还可出现肺不张、肺气肿和支气管扩 张等。原有肺结核患者再患本病可促使结 核病变活动。
• （二）中枢神经系统并发症 百日咳脑病是 本病最严重的并发症。发病率约2～3%。严 重痉咳引起脑缺氧、水肿、血管痉挛或出 血。表现为惊厥或反复抽搐、高热、昏迷。 恢复后可留有偏瘫等神经系统后遗症。
• （三）其他 如结膜下出血、脐疝、腹股沟 疝和脱肛等。
• (1)急性期和恢复期的双份血清标本中特异 性抗体滴度，酶联免疫吸附试验(ELISA)方法
检测，主要用于回顾性诊断或不典型病例 的辅助诊断。
• (2)单份血清中百日咳特异性IgM、IgG、 IgA抗体，由于IgA、IgM抗体检测在敏感性、 特异性及可重复性方面不及IgG抗体，因此 最常用PT-IgG抗体检测，可以作为早期诊 断的参考，但需要充分考虑患儿年龄和免 疫状态。
• 革兰染色阴性，两端着色较深。
• 有荚膜，无鞭毛。
• 初分离的菌菌落表面光滑，称为光滑型（I相）， 毒力及抗原性均强，该菌对营养要求较高，若营 养条件不好或多次传代培养则变异为过渡型（Ⅱ、 Ⅲ相）或粗糙型（Ⅳ相），细菌形态不一，毒力 和抗原性丢失。
• 其中内毒素为主要致病因子。根据本菌耐热的 K抗原（荚膜成分）的不同，可将其分为14个 血清型，目前流行的主要是1、2型，1、2、3 型和1、3型。
• (2)4月龄-9岁：符合临床诊断标准，实验 室检查有以下之一即可确诊：①PCR检出 百日咳鲍特菌核酸；②培养检出百日咳鲍 特菌；③免疫接种超过1年后单次ELISA检 测PT-IgG滴度出现明显升高(>80～100 u／ m1)；④发病初期与恢复期双份血清明-IgG 滴度出现显著升高(>2—4倍)。
• 并发肺实变和(或)肺不张时，需要支气管镜 检查及肺泡灌洗；对于危重百日咳病例，
肺动脉高压是预后不良的主要危险因素， 淋巴细胞增多可能是肺动脉高压的成因之 一，国外有报道采用换血疗法移除循环中 的白细胞，也有用一氧化氮、西地那非舒 张肺血管等治疗，但治疗的有效性及安全 性有待于更多高质量的对照研究进一步 证实。
• 3、培养：细菌培养法具有较高的特异性， 但其敏感性受到病程、抗菌药物使用、标 本质量、标本转运条件及培养方法等多种 因素的影响，因此建议在不能开展PCR检查 的实验室使用，或作为PCR检查方法的补充。
• 4．血清学检查：百日咳鲍特菌自然感染或 百日咳疫苗免疫后，机体可针对PT、FHA、 PRN、凝集原1、2、3(AGGl、AGG2、AGG3) 等抗原产生不同抗体，PT为百日咳鲍特菌 特有，而针对其他抗原产生的抗体可与副 百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌等发生 交叉。目前检测包括：
治疗
• 1．抗菌治疗：百日咳的抗菌治疗首选大环 内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗 红霉素或克拉霉素等，疗效与用药早晚有 关，卡他期应用抗生素可以减轻甚至不发 生痉咳，进入痉咳期后应用，则不能缩 短百日咳的临床过程，但可以缩短排菌期 及预防继发感染。
• 红霉素30～50 mg／(kg·d)，每天3次，静 脉滴注或口服，7-14 d为1个疗程；阿奇霉 素5～10 mg／(kg·d)，1次顿服，总量30 m/kg，3—5 d为1个疗程；罗红霉素5～10 mg／(kg·d)，分两次口服，7～10 d为1个 疗程；克拉霉素15 mg／(kg·d)，分两次 口服，7 d为1个疗程。绝大多数患儿治疗1 个疗程即可。
• （三）恢复期 咳嗽频率和严重程度逐渐 减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解。此期一般 为2～3周。此期病情可反复再次出现痉咳， 或出现并发症可迁延数月。
并发症
• 这是常常危及儿童生命的主要原因，主要 有：
• （一）呼吸系统并发症 • 肺炎最为常见，多为继发感染所致。痉咳
可减轻，患儿出现高热、气促、紫绀及肺 部罗音。
• 除新生儿外均推荐红霉素，其他大环内酯 类抗生素可根据依从性和耐受性酌情选用； 新生儿由于使用红霉素有肥厚性幽门狭窄 的风险，故不推荐使用，可使用阿奇霉素， 需注意阿奇霉素可能导致致命心律不齐的 风险，其他大环内酯类抗生素也可致异常 的心脏电生理活动，如QT间期延长，室性 心律失常等。
• 近年国内有报道百日咳鲍特菌耐红霉素比例较高， 临床使用红霉素静脉滴注近1个疗程症状仍无改善 时，可考虑复方新诺明(SMZ—TMP)50 mg／ (kg·d)，分两次口服，疗程3～5 d。因SMZ—TMP 可与胆红素竞争在血浆蛋白上的结合部位增加新 生儿胆红素脑病发生的危险性，因此该类药物在2 个月以下婴儿的应用属禁忌，此外使用前还需除 外葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症。
诊断标准
• （一）临床诊断标准
• (1)0～3月龄：无热或低热，频率和严重度均进行 性增加的咳嗽，加上鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳 嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无 热咳嗽的患者(多为家庭成员)中的1项即可诊断； 也可不出现咳嗽，仅表现为阵发性呼吸暂停、发 绀和抽搐。
• (2)4月龄～9岁：无热、低热，阵发性咳嗽 ≥7 d，非脓性鼻炎加上鸡鸣样回声、咳嗽
• 本菌对外界抵抗力弱，55℃30分钟，一般消毒 剂、紫外线照射或干燥数小时均可将之杀灭。
• 副百日咳杆菌也属鲍特杆菌属，其形态与百日 咳相似，亦可引起百日咳症状，但两者间无交 叉免疫。腺病毒及副流感病毒也能出现类似百 日咳样临床表现。
流行病学特点
• （一）传染源 • 家庭内成人患者和潜在感染者是本病唯一
是百日咳鲍特菌的唯一感染宿主，母体无 足够的保护性抗体传给胎儿，故6个有以下 婴幼儿发病率很高。新生儿可发病。 • 儿童经疫苗接种后，若接种时间超过12年， 发病者可达50%以上，与同年龄组未经疫苗 接种者相似。
• （四）流行特征 • 本病发生于各世界各地，多见于温带及寒
带。
• 一般散在发病。
临床表现
• 此外，若肺部X线检查出现“绒毛心脏”者 则考虑为百日咳。这是因为百日咳患者支 气管周围有浓密的细胞浸润，X线所见为心 脏边缘不清，如绒毛状。
• 2、肺门淋巴结核、胸腺肥大或气管旁淋巴 结肿大均可以压迫气管、支气管而引起Fra Baidu bibliotek 发性咳嗽，鉴别主要依靠X线摄片。
• 3、痉挛性支气管炎、喉、气管异物亦可发 生阵发性咳嗽，须注意鉴别。
实验室检查
• 1．标本采集和运送：正确的标本采集是获 得理想结果的重要条件。取可疑患儿的鼻 咽拭子或者鼻咽抽吸物，标本采集后立即 床旁接种或者置于转运培养基内运至实验 室立即接种，拭子材料有严格要求。
• 2．核酸检测：核酸扩增法如PCR是诊断百日咳非 常敏感的方法。最好在发病3周内采集标本，但即 使超过4周，也可能获得准确结果。百日咳鲍特菌 主要定植在上呼吸道，特别是鼻咽部。可以取鼻 咽拭子或鼻咽抽吸物，用涤龙、尼龙或棉花纤维 材料的拭子采样后直接送检，需注意避免液体转 运培养基的污染和干扰。口咽拭子用于PCR法检测 百日咳的研究较少，目前发现与鼻咽拭子的敏感 性一致。
• 一般治疗：呼吸道隔离至有效抗生素治疗 5 d，若没有进行抗生素治疗，呼吸道隔离 至起病后21 d。保持室内空气流通及环境安 静舒适，避免刺激诱发患儿痉咳。痰液黏
稠可雾化吸人及吸痰护理，发生窒息时及
时吸痰、给氧，若发生脑水肿需及时进行 脱水治疗，防止脑疝出现。
• 进食营养丰富及易于消化的食物，补充各 种维生素和钙剂。必要时使用镇静剂，可 减少患儿因恐惧、烦躁而引发的痉咳，同 时保证睡眠，可水合氯醛灌肠或服用异丙 嗪(非那根)、苯巴比妥等。
• 潜伏期2～21天，一般为7～14天。典型经 过分为三期：
• （一）卡他期（前驱期） 自起病至痉咳出 现，约7～14天。初起类似一般上呼吸道感 染症状，包括低热、咳嗽、流涕，喷嚏等。 3～4日后其他症状好转而咳嗽加重。此期 传染性最强，治疗效果也最好。
• （二）痉咳期 咳嗽由单声咳变为阵咳，连 续十余声至数十声短促的咳嗽，继而一次 深长的吸气，因声门仍处收缩状态，故发 出鸡鸣样吼声，以后又是一连串阵咳，如 此反复，直至咳出粘稠痰液或吐出胃内容 物为止。每次阵咳发作可持续数分钟，每 日可达十数次至数十次，日轻夜重。
• 对症治疗：百日咳痉咳期最大的困扰是频繁剧烈 的咳嗽，目前还没有特别有效的干预措施。对症 治疗的药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张药、 抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等，由于缺乏严谨 的临床研究论证，故目前没有公认的推荐意见。 中医称百日咳为“顿咳”、“鹭鸶咳”、“疫 咳”，除在急性期需要应用抗生素治疗外，中医 药治疗可改善症状，缩短病程。
预防
• （一）管理传染源 及早发现患者并进行隔离，隔离 期自发病起40天或出现痉咳后30天。密切接触者应隔 离检疫2～3周。
• （二）切断传播途径 室内通风换气，每日用紫外线 消毒病房。
• （三）保护易感者
• 1．主动免疫 国内目前常用百白破（百日咳、白喉、 破伤风）三联疫苗。自出生3～6个月开始预防接种。 剂量为0.5、0.5、0.5ml，每隔4～6周皮下注射一次。 有过敏史、惊厥史、患急性病者禁用百日咳菌苗。
• 5．外周血常规和血涂片检查：发病早期外 周血白细胞计数即明显升高，痉咳期最为 明显，达(20～50)×109／L，甚至70×10’ ／L以上，以淋巴细胞为主，比例60％一90 ％，由于百日咳毒素促使外周血储备池淋 巴细胞释放到循环池而显著增加。
• 此种淋巴细胞增多症在未免疫的儿童中更 为常见，而在年长儿及接种过疫苗的百日 咳患儿中相对少见，其外周血白细胞和淋 巴细胞往往正常或很少升高。有文献报道 外周血涂片有时可见特异性的裂隙淋巴细 胞，其诊断价值及意义尚不明确。