关于革兰阳性球菌治疗策略

氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸
环脂肽类（达 托霉素） 酮内酯类（泰 利霉素） 链阳菌素类 （奎奴普丁达福普汀）
葡萄球菌
▪ MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢（1,2）、 氨苄西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZTMP 、喹诺酮类 √ 根据自己单位
青霉素、红霉素、克林霉素 × ▪ MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-
▪ 多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率＜ 21%，敏感率为77-92%
▪ 对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌 的敏感率均＞90%
▪ 磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和 G-菌感染的替代选用药
磷霉素钠（粉针剂）
敏感菌引起的轻中度感染 适合于联合应用 每天静滴2-3次，每次静滴时间1-2h 引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿 的患者需慎用
青霉素、红霉素 ×
▪ MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉 素（根据药敏）
链球菌
▪ A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮 类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 √ 红霉素、克林霉素 ×
▪ B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺 酮类（药敏），余可
▪ 草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余 可
▪ PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素
▪ CHINET的数据是否高估？
不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率>50%，且均为高
度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差； 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等 G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活 性；
仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于 呼吸道感染
磷霉素（磷酸衍生物）
怀疑存在G+菌感染时经验治疗
链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素 葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类， 因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药 率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高
这些药还能不能用？
▪ 红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌 、链球菌）
▪ 克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚 可）
▪ 肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药 物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁 的应用势必造成细菌耐药发生； 为此应该积 极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌 药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯 应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减 低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。
TMP √ 头孢 喹诺酮 氨苷 ×
MRSA（超级细菌）
▪ 可选药物：稳斯适，SMZ-TMP（依据药敏）， 多西环素及米诺环素（如CA-MRSA）。重症感 染还可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平
▪ 联合用药方案：糖肽类+磷霉素±利福平， 糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸
▪ MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林 舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉 素、喹诺酮类（根据药敏） √
繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第 一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的 药物（先用）
几乎不与其它药物产生交叉耐药 +β内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类 +甲硝唑（围术期预防感染）
磷霉素
分子量小 不与血浆蛋白结合 易于弥散进入各种 组织和体液内，在 体内分布广泛
磷霉素（CHINET2011)
草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）
肠球菌（Enterococcus）
▪ 粪肠球菌 ▪ 屎肠球菌
2011年CHINET监测网报告的分离率
15家医院（2011CHINET ）
▪ 金葡菌：平均耐药株检出率50.6% ▪ CNS：平均耐药株检出率74.6%
MSSA耐药率（2009-2011， CHINET)）
为什么要测定高浓度庆大霉素
▪ 肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基苷联合 治疗肠球菌引起的严重感染
▪ 如果庆大霉素低浓度耐药，高浓度敏感仍 可联合用药
屎肠球菌耐药率（2009-2011）
A组链球菌耐药率（2009-2011）
B组链球菌耐药率（2009-2011）
草绿色链球菌耐药率（2009-2011 ）
肠球菌
▪ 首选：青霉素或氨苄西林±氨基糖苷类（全身 感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI）
▪ 青霉素耐药或过敏：糖肽类、 喹诺酮类、 氯霉素（屎）或多西环素（根据药敏） 、必要时联 合磷霉素、利福平
▪ 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/ 达福普汀、达托霉素，替加环素
▪ 头孢菌素无效！ 固有耐药！
含钠25%
磷霉素钙（口服制剂）
生物利用度低（30-40%），血药浓度低 每天需要3-4次用药 最佳适应症为肠道感染
磷霉素氨丁三醇（口服制剂）
生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好 一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度 ＞128mg/L长达48h以上 最佳适应症为尿路感染
夫西地酸
PSSP耐药率（2009-2011）
PISP耐药率（2009-2011）
PRSP耐药率（2009-2011）
CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物
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CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物
CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物
抗G+菌药物
▪ β内酰胺类 ▪ 糖肽类 ▪ 喹诺酮类 ▪ 氨基苷类 ▪ 四环素类 ▪ 大环内酯类 ▪ 林可霉素类 ▪ 利福霉素类 ▪ 恶唑烷酮类
链球菌（小结）
▪ 可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（ 根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素
▪ PRSP不可以选青霉素 ▪ 氨基苷天然耐药 ▪ 所有的链球菌都不产β内酰胺酶，故不用
酶抑制剂复合制剂
肠球菌
▪ 粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因
▪ 屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）
MRSA耐药率（2009-2011）
MSCNS耐药率（2009-2011）
MRCNS耐药率（2009-2011）
粪肠球菌耐药率（2009-2011）
肠球菌天然耐药的药物
▪ 青霉素类（青、氨苄、阿莫、哌拉除外 ）
▪ 头孢类（1-4代、头霉素类） ▪ 氨基苷类（庆大、链，低浓度） ▪ 林可霉素类、四环素类、氯霉素、SMZ ▪ 莫匹罗星
关于革兰阳性球菌 治疗策略
临床重要的革兰阳性需氧球菌
葡萄球菌属（Staphylococcus）
凝固酶
甲氧 西林
MSSA MRSA
MSCNS MRCNS
链球菌属（Streptococcus）
▪ β溶血 A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌
▪ α溶血
肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如
大叶肺炎）