手术后急性肺栓塞

手术后急性肺栓塞的预防

——附29例死亡病例分析

山东龙矿集团中心医院（265700）赵世民姜筱敏王贤广

摘要：目的总结分析手术后病人急性肺栓塞的预防中存在的问题。方法对近年来我院29例手术后急性肺栓塞病人的原发病和高危因素、手术情况、术后肺栓塞发病情况、预防中存在的问题进行了分析。结论目前在手术后急性肺栓塞的预防重视不够，有关的预防措施应用不到位是急性肺栓塞发病率及死亡率高的原因。

关键词手术后急性肺栓塞预防

Preventing Of Post-operrational Acute Pulmonary Embolism The analysis of 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism. Z hao Shimin,Jiang Xiaomion,Wang Xianguang.

The Central Hospital of Longkou Mining Administration Bureau Shandong Longkou (265700) [Abstract] Objective To analysis and conclude the problem of preventing post-operational acute pulmonary embolism. Methods Data from 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism,including primary disease ,high risk factors ,process of operation, the coming on of post-operational acute pulmonary embolism,and the problem of prevention . Results There is inadequate attention on the prevention of post-operational acute pulmonary embolism. Failing of bring the prevention measures into effect is the reason of the high incidence rate and mortality rate of post-operational acute pulmonary embolism.

[Key words] Post-operation; Acute pulmonary embolism; Prevention

急性肺栓塞（PE）是临床的急症，发病率较高，死亡率高，目前虽然临床上已对此较前有了较深的认识，但是在实践中仍未得到足够的重视，特别是手术后的病人，在急性肺栓塞的预防方面还存在一定的差距，致使一部分手术后的高危病人发生急性肺栓塞。本文结合29例猝死型手术后急性肺栓塞病人，就术后急性肺栓塞的预防问题进行探讨。以提高对本病预防的重视。

临床资料

1.一般资料：所有病人均为1988年1月至2004年10月的住院病人，共计29例，均发生于手术后，其中直肠癌术后14例，前列腺增生症手术切除术后2例，胃癌术后1例，阑尾炎术后1例，子宫肌瘤行子宫切除术后3例，子宫脱垂Ⅱ°—Ⅲ°3例，行子宫前后壁修补术（其中两例同时子宫切除术），1例阴道前后壁膨出行阴道前后壁修补术，胆囊炎2例行胆囊切除术，股骨颈骨折2例，行骨科手术。此组病人中男性19例，女性10例，年龄38~80岁，平均60岁，此组病人中有高血压病者10例，糖尿病者6例，心肌缺血者9例。有1例（阑尾炎病人）患有左下肢静脉曲张，静脉炎。

手术前实验室检查，血常规检查其中红细胞>5.5×1012/L，血红蛋白>155g/L者15例，纤维蛋白原>4g/L者20例。

有25例病人在手术过程中使用了抑肽酶，有20例在术后使用了抗纤溶（止血芳酸等) 药物。只有5例病人在术后预防性使用了低分子右旋糖酐，未有一例病人预防性应用肝素类及其他抗凝类药物。

2.临床表现：本组病人发生急性肺栓塞最早于术后20小时（股骨颈手术），最晚者于术后14天，多数是在术后7天（19例）左右发病，22例在活动时发病，7例是在卧床中发病，均为猝死型，病人突发呼吸困难，胸闷、胸痛、心悸、面部青紫、大汗淋漓、休克，有14例病人上厕所下敦后起立时猝倒，所有病人经积极抢救治疗无效而死亡，从发病到死亡的时间最短者10分钟，长者2小时，但多数不超过20分钟。其中有8例病人进行了尸检，结果：8例均为肺动脉血栓性栓塞，双肺动脉主干栓塞7例一侧肺动脉栓塞1例,均为粗大红色血栓，并且伴肺动脉分支栓塞的5例,下肢静脉及盆静脉及下腔静脉血栓的4例,其大小不等,均为新鲜血栓。

讨论

国内外文献报道肺栓塞的发生率为15%~64%,近年肺栓塞有增加趋势。认真总结和分析肺栓塞的发病原因、发生、发展,对于预防及治疗有重要意义。外科手术是肺栓塞的高危因素之一，研究表明，在外科手术、深部静脉血栓形成、肺栓塞三者之间存在着一定的因果关系。深静脉血栓在腹部较大的手术发生率达15%-30%,髋骨骨折则高达50％－70％。髋部手术和膝关节重建手术，在不用预防措施的情况下，其术后深静脉血栓的发生率高达45.70％[1]。有资料显示,外科手术后肺栓塞的发生率可达5%~10%,且多数为猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型,死亡率极高。

1.急性肺栓塞的危险因素：下肢及腹部深静脉的血栓形成是急性肺栓塞的直接原因，因而，任何可以导致深静脉血液淤滞,静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，均为急性肺栓塞的危险因素。大部分栓子来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%~90%)，有文献报道深静脉血栓形成,恶性肿瘤,心脏病及结缔组织疾病是诱发因素,尤其是深静脉血栓形成是其主要因素［2］。手术的创伤致血液流变学的变化，术中,紧张焦虑!机体处于应激状态，术后,创伤修复需要凝血功能增强;及麻醉下静脉壁平

滑肌松弛使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，这些均使血液处于高凝状态,易导致血栓形成。手术时长时间在手术台上躺着的患者,下肢静脉瓣易于发生淤血性血栓巢穴,从而易导致下肢静脉血栓形成，手术后长期卧床可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱,再加上下肢有丰富的静脉窦易使血液停滞形成血栓[3]。

2.本组病人的特点：本组病人有如下特点,①除一例胃癌病人是上腹部手术，其余的28例均为下腹部和下肢手术；②病人年龄偏高，20例年龄在60岁以上；③术前的检查有15例病人的血红蛋白>155g/L,纤维蛋白原>4g/L者20例，显然存在有高粘血症；④在术后肺栓塞的预防措施中，只有5例病人应用了低分子右旋糖酐；⑤25例病人在术中应用了抑肽酶，术后20例病人使用了抗纤溶药物；⑥多数病人在术后7天左右发病，发病急骤，一般发病20分钟左右即死亡，并且本组病人全部死亡，8例行尸解，证实为肺动脉栓塞。

3.目前术后急性肺栓塞预防中存在的问题

⑴对高危病人认识不足：高危病人较普通病人更易患深静脉血栓，乃至发生急性肺栓塞。一般来讲，前列腺增生和股骨颈骨折等病人发生在中年以上的病人，这些病人由于年龄较大，往往合并有心脑血管疾病以糖尿病、肥胖及其他疾病，而且高粘滞血症在这些病人中也较常见，手术后卧床，下肢活动受限，使静脉内的血液流变学发生异常，极易导致血栓形成，此时，下肢活动后血栓易脱落，随静脉血流向心性回流，继而导致肺动脉栓塞。因而，临床医生对于高危病人，一定要提高警惕，及时采取应对措施。

⑵止血药物的应用问题：手术后的病人，为了防止出血，一般根据病人的情况不同而应用不同作用机制的止血药物，在这些不同种类的止血药物中，抗纤溶药物由于直接作用于纤溶环节，故对于凝血机制的影响是很重要的，极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓的形成，所以对于术后病人，尤其是高危病人，此类此血药物的应用要极为慎重，如有