神经内镜

神经内镜
神经内镜的临床应用
1．内镜手术的分类
就临床应用而言，神经内镜手术可分为两大类，即水（脑脊液）环境神经内镜手术和空气环境神经内镜手术。

水（脑脊液）环境神经内镜手术，就是应用鞘式内镜和鞘式内镜器械，器械通过鞘内操作，器械与内镜同轴平行，操作区域在脑室内或脑脊液样囊肿腔内，属脑室脑池内镜外科范畴。

空气环境神经内镜手术，即应用观察内镜和特制镜外操作器械，器械在镜外操作，器械与内镜分离成角，操作区域大多在颅底，属内镜颅底外科范畴。

2．内镜脑室脑池外科
2．1 神经内镜三脑室底造瘘（NTV）治疗脑积水
自上个世纪80年代初以来，神经内镜手术以其真正意义上的微创性、有效性而再次复兴。

其中最主要的应用就是对脑积水的治疗，最常用的术式就是第三脑室底造瘘术。

内镜的选择：硬镜的成像清晰度优于纤维内镜（软镜）。

软镜由于采用了纤维光导技术而价格更昂贵，但它可到达脑室系统的各个部分，因而也易于迷失方向，而硬镜只能到达与其插入方向一致的结构，在脑室内所能到达的位置及投射角度有一定限制。

硬镜直径较软镜大，因而内镜中进行器械操作较软镜方便。

三脑室底造瘘术通常选用硬镜操作。

术前影像学检查：首选MR，能提供内镜手术所必需的，而CT无法提供的解剖细节。

术前MR诊断标准：
1）矢状位中线上T1、T2像均未见导水管全长
2）在运动PC MR成像中无收缩期/舒张期流动信号
3）三脑室、侧脑室高度扩张
4）四脑室形态正常
5）中脑和三脑室底形态学改变
适应证：
非交通性脑积水（导水管至第四脑室正中孔水平梗阻），如各种原因，如肿瘤、导水管狭窄、出血、梗塞等引起的梗阻性脑积水；少数交通性脑积水患者治疗有效，原因可能与蛛网膜颗粒的吸收功能恢复有关。

手术方法：
1）平卧位，全麻，头略前屈
2）于瞳孔位置的矢状线与冠状缝相交处的前方1cm处（一般为右侧）切开头皮3.0cm，钻颅，十字形切开硬膜
3）脑内镜工作鞘穿刺侧脑室额角，置入内镜
4）内镜通过室间孔进入三脑室，辨认三脑室底的解剖标记
5）造瘘口选定在双侧乳头体前方中线处
6）以双极电凝电凝穿透三脑室底，以球囊导管扩大瘘口至5mm以上
7）内镜通过瘘口，可看到基底动脉、动眼神经，确认瘘口完全开放，无软膜分隔，此为手术成功的关键
8）缓慢退出内镜
9）脑室内以37℃预温的乳酸林格氏液反复冲洗，并充满脑室
10）骨孔表面置明胶海绵，严密缝合皮下及皮肤切口
注1：颅骨钻骨位置要适当，以便于经侧脑室呈一直线通过室间孔进入三脑室。

注2：内镜通过室间
孔时，注意勿损伤丘纹静脉、穹窿、脉络丛等结构
注3：三脑室造瘘有多种方法，如以硬镜的镜尖穿透、电凝、激光、球囊导管尖穿透等
注4：造瘘时注意瘘口应足够大，应完全穿透三脑室底。

术中判断手术成功标准：造瘘完成后能清晰地观察到桥脑和基底动脉；造瘘后内镜退回数毫米，停止冲洗，可观察到棕榈叶状瘘口边缘像海中水草一样随脑脊液流动不停地上下飘动
术后影像学评价标准：CT：①经室管膜下的脑脊液吸收消失（多见于额角旁的低密度区消失）；大脑凸面蛛网膜下腔重现。

MR：T2像可见瘘口处脑脊液流空；运动PC MR成像序列可见收缩期/舒张期流动信号。

术后和随访期间疗效评价标准：三脑室造瘘术的成功并不意味着扩张的脑室一定要减小到正常大小。

经常可以看到脑室仍扩大的患者临床上已完全康复。

症状体征完全消失；影像学上无活动性、进展性脑积水征象。

与V-P术相比、三脑室造瘘术（NTV）的优点为：恢复近于正常生理的脑脊液循环；感
染率低；无须在体内植入异物；低致残、致死率；无过度分流等合并症；无须反复修正以适应脑脊液动力学的不断变化。

疗效不佳原因分析：
1）术后早期治疗失败：多为多因素参与引起的脑积水，包括高于导水管水平的梗阻和蛛网膜下腔水平的堵塞。

2）术后晚期治疗失败：原因较为复杂。

胶质增生或蛛网膜增生引起瘘口堵塞是最常见的原因之一。

处理：及早行MR以确认瘘口是否闭合，可予内镜下探查及再次造瘘。

并发症较为少见
造瘘时误伤血管：基底动脉损伤、蛛网膜下腔出血、外伤性胼周动脉瘤
其它：感染、癫痫、记忆力障碍、动眼神经麻痹等
已行V-P分流术的患者，分流管功能障碍时亦可行三脑室造瘘术，此外可在内镜直视下行分流管置入，以避开脉络丛的包裹，同样可在内镜下以双极电凝剥离粘附于分流管的脉络丛或疤痕组织。

对多分隔腔脑积水患者，可利用内镜打通所有分隔。

2．2颅内蛛网膜囊肿的神经内镜治疗
蛛网膜囊肿常为先天性，可发生于各种年龄，常慢性起病。

可发生于幕上或幕下，常见部位依次是外侧裂、大脑半球凸面、后颅窝中线、四叠体池，其它部位如鞍上、鞍内、桥小脑角、大脑纵裂、脑室内等均少见。

一般为单发。

症状与囊肿的大小和位置有关，有些患者可终身无症状。

常见症状有：1）颅内压增高：由囊肿占位和脑积水引起；2）局灶性神经功能障碍：囊肿压迫产生癫痫、轻度运动和感觉障碍。

手术适应症：
囊肿形成占位性病变，引起颅内压升高，并有相应的症状和体征，如头痛、癫痫等
影像学检查显示病变有占位
效应
对于无症状但有显著占位效应的患者，特别是儿童，应手术治疗
若症状体征与病灶的关系不确定，可行连续颅内压监测，出现颅压升高或病理波形者。

手术目的：通过囊壁的打孔和/或部分切除或囊液的内分流使脑脊液交通恢复。

手术方法：
颅骨钻孔位置宜选在距病变最近处，同时应避开重要脑功能区。

“十”字形切开硬膜及蛛网膜囊肿的外侧壁，可见类似脑脊液样的囊液流出，注意勿使囊液流出过多，以防止囊壁塌陷，囊液积聚于囊壁外层与硬膜之间，引起硬膜下血肿，同样在内镜进出时应避免囊壁外膜与硬膜剥离。

内镜观察囊腔内是否有隔膜及囊壁是否完整。

根据术前影像资料，找出囊肿与邻近脑池或脑室系统最接近处，用双极电凝、球囊导管在囊壁上穿通一小孔，使之与脑池或脑室相通。

通过此缺口尽可能多地切除囊壁，使之与脑池脑室充分相通，再电凝囊壁边缘使之皱缩，减少术后粘连。

术后影像学疗效评判：
无法直接显示瘘口是否开放，只能通过间接征像判断。

囊肿体积缩小
术前受压的一侧侧脑室形态恢复正常
对中线结构无占位影响
与分流术术后不同，囊肿很少完全消失，通常只是体积减小
与三脑室造瘘术不同，动力学MR难以显示瘘口的脑脊液流动信号
疗效分析：
神经内镜治疗蛛网膜囊肿安全、有效、并发症少，应作为首选治疗手段。

一些病例疗效不佳原因有：
囊肿周围蛛网膜下腔闭塞
所选择的造瘘区由于操作受限无法充分打孔，术后脑脊液流通较少致瘘口闭合仅与脑室打通，而未与蛛网膜下腔沟通。

2．3 脑室内肿瘤的神经内镜治疗
脑室内肿瘤位置深在，周围毗邻丘脑、尾状核、穹窿等重要结构。

因此手术治疗多采用显微外科技术。

然而在一些经选择的病例中，神经内镜技术亦能取得与显微外科技术相同的疗效，且侵袭性小于后者。

优点：
1）无须行脑牵开
2）内镜下观察病灶图像清晰，光照良好，可任意变换观察角度
3）活检或切除肿瘤前可观察供血血管及包膜血供情况
4）处理病灶与打通脑脊液循环通路可在同一入路一次完成，无须置引流管。

适应征：
位于脑室内的较小、血供不丰富、质地不硬韧的肿瘤，可伴有脑脊液通路梗阻及脑室扩大。

1.实体瘤大小一般不超过2cm，囊性或有囊的实体瘤大小可放宽。

2.肿瘤的质地和血供。

采用Nd:YAG激光和双极电凝有时也能切除一些血供丰富的肿瘤，如海绵状血管瘤、血管母细胞瘤.上述仅为相对标准，内镜手术切除脑室内肿瘤的类型和大小可根据术者的经验、手术技巧及相应设备予以调整。

手术方法：
患者取平卧位
，头略前屈
全麻
手术显微镜和显微器械消毒备用，术区消毒铺巾时予留显微外科手术所需区域，以备内镜手术失败时可立即改用显微外科手术
神经内镜（硬镜）安装及调试
根据影像学资料确定颅骨钻孔位置，必要时采用导航技术
头皮切开，颅骨钻孔，切开硬膜，徒手或导航辅助置入内镜，经皮层进入脑室观察肿瘤及供血动脉
电凝或以Nd:YAG激光处理肿瘤包膜表面血管
囊内分块切除肿瘤，待其体积缩小后再分离与正常脑组织界面
瘤切除时予先识别并处理供血血管，以免出血污染视野
肿瘤切除后，操作区域严密止血
12）囊性病灶（如胶样囊肿），抽吸囊液后，分离囊壁并分块切除. 13）若合并脑积水未能解除，则根据情况行三脑室底或透明隔造瘘（采用Fogarty球囊导管）。

必要时室间孔或导水管应放置支架，以避免肿瘤复发时重新堵塞。

14）脑室腔反复冲洗以去除血凝块、撤出内镜
注1：整个操作过程中，应以37℃乳酸林格氏液持续冲洗以保持术野清晰，流出量与流入量应保持平衡。

注2：小的出血经持续冲洗数分钟后可自行停止。

大的出血应以电凝或激光止血。

干燥术野止血(dry field)法：吸干出血区域的脑脊液，易于找到出血血管并迅速止血。

注3：神经内镜治疗三脑室胶样囊肿，既具有立体定向抽吸术的微创性，又具有
显微外科切除术的疗效，因而成为这一病种的首选治疗方法。

3．内镜手术治疗颅底肿瘤的现状与进展
3．1 内镜颅底手术代表性应用之一---鞍区肿瘤
单鼻孔经鼻蝶内镜手术切除垂体瘤等鞍区颅底肿瘤，是内镜颅底手术取代手术显微镜、不再以内镜辅助显微镜观察，独立发展的起点。

术中不使用牵开器和将内镜作为照明和观察设备，是内镜经鼻蝶手术的重要特征。

它与经鼻蝶显微外科手术的重要区别就是不需广泛分离鼻粘膜、无鼻中隔移位，能够最大限度的减少对鼻腔结构的损伤，保护鼻腔的正常结构。

其另一优势体现在能够充分显露病灶，这也是安全有效切除肿瘤的保证。

由于内镜的光学照明特点和内镜镜头的角度变化以及鱼眼效应，便于近距离、广角度显露病灶。

Spencer等发现，在观察鞍区、鞍上和鞍旁结构时，0°内镜显示的视野为手术显微镜视野的1.5～2.5倍。

在垂体瘤等鞍区手术操作中，内镜显露视野广泛，可显露鞍底周围多个骨性标志，易于辨认鞍底：可清楚辨别双侧视神经管隆起、鞍底、斜坡凹陷等骨性标志，能分辨出海绵窦的一些重要解剖标志，并按血管走行将颈内动脉分为鞍旁段与斜坡旁段。

对于较大的垂体瘤，更能显示出内镜的优势：在切除部分肿瘤后，可将内镜置入瘤腔，直
视下切除残余肿瘤，并可观察瘤腔的结构。

Jho等报道，各种内镜辅助经蝶显微手术只是改善了显微镜在术中的观察范围，而内镜经鼻蝶手术则使手术创伤明显降低、术后患者鼻腔不适感最轻微、住院时间也明显缩短。

?3．2 内镜颅底手术应用之二---鞍周及前中颅底、斜坡肿瘤
在内镜经鼻蝶鞍区肿瘤手术不断发展并逐渐成熟的基础上，对位于从前颅底鸡冠到枕骨大孔前缘及腹侧颅颈交界区的颅底中线区范围内的肿瘤进行内镜下手术切除成为目前研究的热点。

经鼻蝶内镜颅底手术因其手术切口隐于鼻腔内，而被称之为“无切口手术”。

在美国和欧洲陆续见到一些相关研究的报道。

Jho等仅用神经内镜经鼻-扩大蝶窦入路切除各种鞍上肿瘤，其中包括9例前颅底脑膜瘤，7例为完全切除，2例为次全切除。

Kassam等报道完全内镜下经鼻内扩展入路治疗斜坡复发脊索瘤和胆脂瘤，肿瘤切除满意，患者术后恢复较好。

在国内该项研究刚刚起步，已有学者报告以此技术切除前颅底较小的鞍结节脑膜瘤、位于斜坡上部向前方延伸的脊索瘤等。

应用神经内镜手术治疗颅底脊索瘤有明显的优越性，不仅手术创伤大大减小，而且病变显露范围增加，由于直视下操作区域的扩大，手术的安全性亦有提高。

张亚卓等报告内镜经鼻蝶手术切除30例鞍区和斜坡型脊索瘤，其中23例达到次全切除，7例部分切除。

应用内镜切除脊索瘤的适应症有：（1）经鼻蝶入路，并以此为中心向周围扩展，适合于肿瘤在蝶筛窦、中上斜坡，以向前方生长为主；（2）经口咽入路，适用于肿瘤位于下斜坡、枕骨大孔、环枢椎前方；（3）内镜联合显微镜手术，适用于肿瘤生长范围广泛，单一方法不能切除大部分肿瘤。

3．3 内镜颅底手术的优势及内镜颅底手术入路扩展方向
国内大部分的神经外科医师对此类手术研究还缺乏了解。

一些中后颅底肿瘤经口咽或经侧方入路显微手术，病灶暴露不满意，或入路较长且受许多组织结构、甚至是重要神经、血管的阻挡，全切难度极大，常需广泛磨除颅底骨质、增加创伤以扩大显露，手术操作难度大、风险高，脑组织、颅神经易受损伤，术后解剖功能重建难度大，并发症（如脑脊液漏）的发生率亦较高。

因此亟需高效、安全、微创的手术治疗方法。

经鼻蝶或经口-鼻内镜颅底手术切除肿瘤或其他颅底病灶，其优点在于手术在鼻腔或口咽腔内操作（视不同的手术需要而采用单鼻孔或双鼻孔进入），无皮肤切口，避免了经典颅底手术所需要的大切口（影响颅面部美观），其优势在于吸收传统的颅底外科手术技巧的基础上，与神经内镜技术相结合，由此达到高效
微创的目标。

体现在无皮肤切口，无需广泛磨除颅底骨质，手术通路短而便捷，极大地改善术区照明，可在所操作的解剖结构内广角观察（图像分辨率和观察角度优于手术显微镜），因其入路方向为直达肿瘤并不经过脑组织而无须脑牵开，直接暴露肿瘤，增加了全切率，降低了并发症，对鼻咽腔内结构侵扰少，术后无须鼻腔填塞，缩短住院时间降低医疗费用。

标准的内镜经鼻蝶入路至鞍区的手术，一般经一侧鼻孔（常为右侧）进入，将中鼻甲推向外侧，打开蝶窦前壁。

采用内镜下经鼻蝶扩展入路到达前、中、后颅底、斜坡及颅颈交界区等区域时，根据显露的范围，必要时可采用双侧鼻孔进行手术。

可切除一侧中鼻甲，将另一侧中鼻甲向外推移，切除鼻中隔的后部，形成广阔的显露空间。

手术时，除内镜外，可经双侧鼻孔插入3个器械。

神经内镜下经鼻蝶颅底手术入路扩展方向依病变位置不同而变化。

内镜下经鼻蝶颅底微创手术入路方向，分别能应用于切除嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、海绵窦区肿瘤、颅底脊索瘤、表皮样肿瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤等肿瘤。

经鼻蝶内镜颅底手术入路扩展方向：（1）仅限于鞍内的病变：磨除一侧蝶窦前壁，部分开放鞍底，无须广泛打开蝶窦前壁。

（2）位于筛板侧方的病变或脑脊液漏：部分切除筛窦，以有效处理病变或找到漏口的位置。

（3）主体位于鞍上的病变：磨除蝶骨平台后部，打开硬膜后暴露视交叉、前交通动脉。

（4）主体在斜坡的病变：扩大磨除蝶窦前下壁，开放鞍背下部和上斜坡。

（5）广泛侵及海绵窦的病变：切除一侧上鼻甲和后组筛窦。

（6）对称性生长广泛病变：采用双鼻孔入路。

3．4存在问题和发展方向
神经内镜的广角、多角度、病灶局部近距照射、监视器观察等特点，适合深部腔隙内的操作，并且对手术通道的损伤较小。

因此在颅底自然腔隙存在的条件下，应用神经内镜可以更好的直视下显露肿瘤。

神经内镜技术应用于颅底肿瘤切除可划分为两种类型，一是单纯以神经内镜即足以手术切除肿瘤的主要部分，此时主要应利用自然腔隙，尽量选取路径短、骨性障碍相对少的路径。

另一种类型是先以显微外科技术切除部分肿瘤，再用神经内镜切除潜于显微镜视野之外的肿瘤。

经鼻蝶内镜颅底手术具有以下优点：（1）照明良好，视野宽阔，图像清晰，可观察显微镜下的盲区；（2）可经较小和软性手术通道进行操作，显露较宽阔的手术空间；（3）创伤小，对鼻腔的正常生理解剖侵袭性小。

但其劣势在于：（1）内镜
显示的图像是二维的，没有深度感，操作者须经训练后才能适
应，虽已有三维内镜推出，但应用还不广泛；（2）内镜显示图像随着与目标的距离减少而变形程度增加，成角内镜图像的变形程度更大。

??? 尽管神经内镜颅底手术在近十余年来已取得了长足的进步，在国内的应用已日趋广泛，在其适应症范围内，在减少手术创伤、提高肿瘤全切率、减少神经损伤等并发症、节约医疗费用开支等方面较显微神经外科手术已取得较大的进步，但人脑、脊髓的手术仍存在较大的风险。

特别是在涉及颅底的肿瘤、动脉瘤和血管畸形等复杂病灶，在手术效率、安全性、治疗的满意度、医疗费用开支等方面亟待提高。

理想的神经外科治疗应能达到以下标准：（1）治愈或有效缓解症状；（2）恢复正常的解剖和功能；（3）对生物完整性的侵袭最小；（4）风险最小化；（5）并发症的发生机率最小化；（6）最适医疗费用/效益比。

因此内镜颅底手术仍需不断改进技术及相关器械，使之真正成为高效、微创、安全的新型颅底手术。