神经内镜

神经内镜

神经内镜的临床应用

1．内镜手术的分类

就临床应用而言，神经内镜手术可分为两大类，即水（脑脊液）环境神经内镜手术和空气环境神经内镜手术。水（脑脊液）环境神经内镜手术，就是应用鞘式内镜和鞘式内镜器械，器械通过鞘内操作，器械与内镜同轴平行，操作区域在脑室内或脑脊液样囊肿腔内，属脑室脑池内镜外科范畴。空气环境神经内镜手术，即应用观察内镜和特制镜外操作器械，器械在镜外操作，器械与内镜分离成角，操作区域大多在颅底，属内镜颅底外科范畴。

2．内镜脑室脑池外科

2．1 神经内镜三脑室底造瘘（NTV）治疗脑积水

自上个世纪80年代初以来，神经内镜手术以其真正意义上的微创性、有效性而再次复兴。其中最主要的应用就是对脑积水的治疗，最常用的术式就是第三脑室底造瘘术。

内镜的选择：硬镜的成像清晰度优于纤维内镜（软镜）。软镜由于采用了纤维光导技术而价格更昂贵，但它可到达脑室系统的各个部分，因而也易于迷失方向，而硬镜只能到达与其插入方向一致的结构，在脑室内所能到达的位置及投射角度有一定限制。硬镜直径较软镜大，因而内镜中进行器械操作较软镜方便。三脑室底造瘘术通常选用硬镜操作。

术前影像学检查：首选MR，能提供内镜手术所必需的，而CT无法提供的解剖细节。

术前MR诊断标准：

1）矢状位中线上T1、T2像均未见导水管全长

2）在运动PC MR成像中无收缩期/舒张期流动信号

3）三脑室、侧脑室高度扩张

4）四脑室形态正常

5）中脑和三脑室底形态学改变

适应证：

非交通性脑积水（导水管至第四脑室正中孔水平梗阻），如各种原因，如肿瘤、导水管狭窄、出血、梗塞等引起的梗阻性脑积水；少数交通性脑积水患者治疗有效，原因可能与蛛网膜颗粒的吸收功能恢复有关。

手术方法：

1）平卧位，全麻，头略前屈

2）于瞳孔位置的矢状线与冠状缝相交处的前方1cm处（一般为右侧）切开头皮3.0cm，钻颅，十字形切开硬膜

3）脑内镜工作鞘穿刺侧脑室额角，置入内镜

4）内镜通过室间孔进入三脑室，辨认三脑室底的解剖标记

5）造瘘口选定在双侧乳头体前方中线处

6）以双极电凝电凝穿透三脑室底，以球囊导管扩大瘘口至5mm以上

7）内镜通过瘘口，可看到基底动脉、动眼神经，确认瘘口完全开放，无软膜分隔，此为手术成功的关键

8）缓慢退出内镜

9）脑室内以37℃预温的乳酸林格氏液反复冲洗，并充满脑室

10）骨孔表面置明胶海绵，严密缝合皮下及皮肤切口

注1：颅骨钻骨位置要适当，以便于经侧脑室呈一直线通过室间孔进入三脑室。注2：内镜通过室间

孔时，注意勿损伤丘纹静脉、穹窿、脉络丛等结构

注3：三脑室造瘘有多种方法，如以硬镜的镜尖穿透、电凝、激光、球囊导管尖穿透等

注4：造瘘时注意瘘口应足够大，应完全穿透三脑室底。

术中判断手术成功标准：造瘘完成后能清晰地观察到桥脑和基底动脉；造瘘后内镜退回数毫米，停止冲洗，可观察到棕榈叶状瘘口边缘像海中水草一样随脑脊液流动不停地上下飘动

术后影像学评价标准：CT：①经室管膜下的脑脊液吸收消失（多见于额角旁的低密度区消失）；大脑凸面蛛网膜下腔重现。MR：T2像可见瘘口处脑脊液流空；运动PC MR成像序列可见收缩期/舒张期流动信号。

术后和随访期间疗效评价标准：三脑室造瘘术的成功并不意味着扩张的脑室一定要减小到正常大小。经常可以看到脑室仍扩大的患者临床上已完全康复。症状体征完全消失；影像学上无活动性、进展性脑积水征象。

与V-P术相比、三脑室造瘘术（NTV）的优点为：恢复近于正常生理的脑脊液循环；感

染率低；无须在体内植入异物；低致残、致死率；无过度分流等合并症；无须反复修正以适应脑脊液动力学的不断变化。

疗效不佳原因分析：

1）术后早期治疗失败：多为多因素参与引起的脑积水，包括高于导水管水平的梗阻和蛛网膜下腔水平的堵塞。

2）术后晚期治疗失败：原因较为复杂。胶质增生或蛛网膜增生引起瘘口堵塞是最常见的原因之一。

处理：及早行MR以确认瘘口是否闭合，可予内镜下探查及再次造瘘。

并发症较为少见

造瘘时误伤血管：基底动脉损伤、蛛网膜下腔出血、外伤性胼周动脉瘤

其它：感染、癫痫、记忆力障碍、动眼神经麻痹等

已行V-P分流术的患者，分流管功能障碍时亦可行三脑室造瘘术，此外可在内镜直视下行分流管置入，以避开脉络丛的包裹，同样可在内镜下以双极电凝剥离粘附于分流管的脉络丛或疤痕组织。对多分隔腔脑积水患者，可利用内镜打通所有分隔。

2．2颅内蛛网膜囊肿的神经内镜治疗

蛛网膜囊肿常为先天性，可发生于各种年龄，常慢性起病。可发生于幕上或幕下，常见部位依次是外侧裂、大脑半球凸面、后颅窝中线、四叠体池，其它部位如鞍上、鞍内、桥小脑角、大脑纵裂、脑室内等均少见。一般为单发。症状与囊肿的大小和位置有关，有些患者可终身无症状。常见症状有：1）颅内压增高：由囊肿占位和脑积水引起；2）局灶性神经功能障碍：囊肿压迫产生癫痫、轻度运动和感觉障碍。手术适应症：

囊肿形成占位性病变，引起颅内压升高，并有相应的症状和体征，如头痛、癫痫等

影像学检查显示病变有占位

效应

对于无症状但有显著占位效应的患者，特别是儿童，应手术治疗

若症状体征与病灶的关系不确定，可行连续颅内压监测，出现颅压升高或病理波形者。

手术目的：通过囊壁的打孔和/或部分切除或囊液的内分流使脑脊液交通恢复。手术方法：

颅骨钻孔位置宜选在距病变最近处，同时应避开重要脑功能区。

“十”字形切开硬膜及蛛网膜囊肿的外侧壁，可见类似脑脊液样的囊液流出，注意勿使囊液流出过多，以防止囊壁塌陷，囊液积聚于囊壁外层与硬膜之间，引起硬膜下血肿，同样在内镜进出时应避免囊壁外膜与硬膜剥离。

内镜观察囊腔内是否有隔膜及囊壁是否完整。根据术前影像资料，找出囊肿与邻近脑池或脑室系统最接近处，用双极电凝、球囊导管在囊壁上穿通一小孔，使之与脑池或脑室相通。通过此缺口尽可能多地切除囊壁，使之与脑池脑室充分相通，再电凝囊壁边缘使之皱缩，减少术后粘连。

术后影像学疗效评判：

无法直接显示瘘口是否开放，只能通过间接征像判断。

囊肿体积缩小

术前受压的一侧侧脑室形态恢复正常

对中线结构无占位影响

与分流术术后不同，囊肿很少完全消失，通常只是体积减小

与三脑室造瘘术不同，动力学MR难以显示瘘口的脑脊液流动信号

疗效分析：

神经内镜治疗蛛网膜囊肿安全、有效、并发症少，应作为首选治疗手段。一些病例疗效不佳原因有：

囊肿周围蛛网膜下腔闭塞

所选择的造瘘区由于操作受限无法充分打孔，术后脑脊液流通较少致瘘口闭合仅与脑室打通，而未与蛛网膜下腔沟通。