急性肾损伤ppt课件

影像学 超声 X线平片
CT 核磁水成像

肾活检 病因不清的肾性ARF,需肾活检
AKI诊断
诊断标准:
肾功能在48小时内突然下降
即符合下列条件之一: ﹡Scr↑≥26.5umol/L或Scr较前↑≥50﹪ ﹡尿量＜0.5ml/Kg/h,持续＞6h
(除外尿路梗阻)
AKI的分期标准
分期
1期 2期
Scr标准



肾动脉收缩
肾自主调节反应受损
肾性AKI发病机制
按照损伤的部位肾性AKI分为
小管性、间质性、血管性和小球性
ATN发病机制
肾小管因素 血管因素 炎性介质参与
肾缺血/再灌注损伤、肾毒性物质
肾后性AKI发病机制


急性尿路梗阻Baidu Nhomakorabea
尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导到肾 小球囊腔，由于入球小动脉扩张，早期GFR尚能 暂时维持正常。但如果短时间内梗阻无法解除， GFR将逐渐下降。当梗阻持续时间达到12～24小 时时，肾血流量和GFR降低。
尿钠 注:* 尿肌酐 / 血肌酐
尿Na / 血Na ** 100 尿肌酐/ 血肌酐
ATN与肾后性AKI鉴别
肾后性尿路梗阻特点：




有导致尿路梗阻的病因 如结石、肿瘤、前列腺肥大； 突然发生尿量减少或与无尿交替； 有肾绞痛、季肋部或下腹部疼痛， 肾区叩击痛阳性、则膀胱区叩诊呈浊音； 超声显像和X线检查有助于诊断。
ATN维持期：
少尿期，7-14天，表现少尿、全身水肿 全身症状



消化系统：恶心 呕吐 呼吸系统：肺炎、肺水肿 循环系统：高血压、心衰、心律失常 神经系统：脑水肿 躁动、意识障碍、脑病 血液系统：可有出血倾向


电解质、酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒 高钾血症、低钠血症、低钙血症 高磷血症
治 疗
纠正可逆的病因 饮食和营养 并发症的治疗 肾脏替代治疗

纠正可逆病因


肾前性AKI早期需恢复有效血容量
输生理盐水，输血
心力衰竭者，需注意补液速度

及时停用影响肾血流灌注或肾毒性药物 肾后性AKI，有尿路梗阻时去除梗阻
如前列腺肥大，及时膀胱留置导尿
少尿期治疗

维持体液平衡
ATN恢复期：
肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复

尿量增多 (1～3周)，尿量3000～5000ml/d


可伴水、电解质紊乱等并发症
肾小球功能比肾小管功能恢复快（后者数月）
少数肾功能不恢复，发展为慢性肾功能不全
非少尿型急性肾衰竭

临床症状轻 尿量＞800ml/d（1000ml/d） 血肌酐升高幅度较低 严重的水电解质酸碱平衡紊乱少见
鉴别诊断


肾前性少尿
肾后性尿路梗阻 CKD基础上合并急性肾衰竭 其他肾性急肾衰
双肾缩小、贫血、肾性骨病、神经病变

急性肾炎、狼疮性肾炎、急性间质性肾炎等
ATN与肾前性少尿鉴别


试补液治疗
液体量250ml，给速尿，注意补液速度

观察血压、尿量变化

肾前性与ATN的尿液诊断指标（见下图）
BUN/Scr ＞ 20:1
每日补液量 ＜1000ml 一般：前一日尿量+500ml


饮食和营养
所需能量147kJ(35kca1)/kg·d 碳水化合物和脂肪供应 蛋白质: 0.8g/(kg·d)

高钾血症处理
血钾＞6.5mmol/L

升高≥ 0.3mg/dl 或≥50% 升高>200%～300 %
尿量标准
<0. 5 ml/(kg· h)， <0. 5 ml/(kg· h)， 6 ～12h ≥ 12 h
3期
升高>300 %或≥4.0mg/dl
或开始血透治疗
少尿[<0.3ml/( kg· h)]，≥ 24h
或无尿≥12h
或﹤18岁eGFR﹤35ml/(min· 1.73m 2 )
对完整，小管上皮细胞坏死不如缺血性ARF明显。
临床表现
典型的ARF－急性肾小管坏死
( acute tubular necrosis，ATN)
典型临床病程分为三期：

起始期 维持期（少尿期） 恢复期
ATN起始期：

存在ARF 的病因
低血压、缺血、肾毒素、感染等 未发生明显的肾实质损伤
可以预防发展为ARF

肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，导致 GFR下降
急性肾小管坏死病理


大体：肾大、苍白、剖面皮质苍白、髓质暗红
光镜：肾小球正常，肾小管管型，间质中度水肿。
肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小 管管腔管型堵塞，严重者肾小管基底膜破坏。

肾毒性，病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相
急性肾损伤
(acute kindey injury, AKI)
急性肾损伤(AKI)
过去称急性肾衰竭(acute renal failure, ARF) 定义：各种原因引起的短期内肾功能快速下降 出现的临床综合征 血肌酐、尿素氮增高 水、电、酸碱平衡紊乱 主要表现 全身各系统并发症 常伴伴少尿
肾前性AKI与ATN的尿液诊断指标
诊断指标 肾前性 ATN
尿沉渣 尿比重 尿渗透压（mOsm/kg.H O） 尿钠浓度（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐 血尿素氮/血肌酐 肾衰指数* 钠排泄分数** （%）
2
透明管型 >1.020 >500 <20 >40 ＞20 <1 <1
棕色颗粒管型 <1.010 <350 >40 <20 ＜10～15 >1 >1

预后较好
辅助检查
血液检查 血常规 轻度贫血 肾功检查 Scr↑ BUN↑ 电解质 血钾＞5.5mmol/L 酸中毒



尿液检查
常规： 蛋白±～+、少许红白细胞、肾小管上皮
细胞、细胞/颗粒管型



尿比重 1.010～1.014 尿渗透压 低 尿钠 高 尿钠肾衰指数 ＞1 滤过钠排泄分数＞1％
发生于慢性肾脏病
、无肾脏病者
二者关系:
急性肾损伤 急性肾衰竭
意义在于早诊断早治疗﹗
病因和分类



肾前性 血容量不足 肾性 （肾实质损害） 肾小管 急性肾小管坏死 肾小球 肾间质 肾血管 肾后性 急性尿路梗阻
肾前性AKI发病机制

指各种原因引起肾实质血流灌注减少，见于细胞外液容 量减少；细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某 些疾病，某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。 常见病因 有效循环容量不足 心排量降低 全身血管扩张