高血压糖尿病健康档案建立规范
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高血压重点人群（高危人群）
具有以下1项及以上的危险因素，即可视 为高危人群： 1. 120－139mmHg和或80－89mmHg之间 2.超重或肥胖（BMI≥24） 3.高血压家族史（一、二级亲属）
父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥
14
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每 周饮酒在4次以上)
２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有 针对性的健康教育，
建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
18
高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不 适当的营养及生活方式等。 利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国 前体检
外周血管疾病、视网膜病变
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高血压按危险分层，量化地估计预后
其它危险因素和病史
无其它危险因素 1-2 个危险因素 ≥3 个危险因素， 靶器官损害或糖尿病
1级
SBP140~ DBP90~
低危
中危
高危
2级
160~ 100~
中危
中危
高危
3级
≥180 ≥110
高危
很高危
很高危
Ⅳ并存的临床情况
很高危 很高危 很高危
9
高血压非药物治疗
改变生活方式，消除不利于健康的行 为和习惯，达到预防和控制疾病的发 病危险。 健康四大基石：合理膳食 适量运动
戒烟限酒 心理平衡
10
减轻体重，BMI≤24
采用合理膳食
限制钠盐
每人每日<6克
减少脂肪
占总热量的30%以下
增加蔬菜、水果和鲜奶
控制饮酒
每日酒精量<20克
曾分娩大婴儿（出生时体重≥ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱkg）者；
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高危人群的筛查
高血压
（1）35岁首诊测血压 （2）首次≥ 140/90mmHg，去除可能引起血压
升高的因素后预约其复查，若再次高于正常， 建议转诊到上级医院确诊。 （3）首次≥ 130/85mmHg，建议其至少每半年 测量一次血压，并进行相应的健康教育
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高，血压水平越高。大量饮酒者血压水平 高于不饮或少饮者； （6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化 越发达，人均血压水平越高； （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相 关，与体力活动水平呈负相关； （8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血 压有明显相关。种族、民族
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高血压的危险因素
国际公认 1.体重超重和肥胖（BMI≥24）或腹型肥
增加体力活动和运动
保持心理平衡
戒烟
11
糖尿病服务对象
辖区内35岁以上及2型糖尿病患者
2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，35 岁以后明显上升.
糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠 糖尿病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的 90%以上。
12
高血压、糖尿病健康管理服务规范
高危人群的筛查 患者的发现、登记 规范化管理的内容、要求
3
高血压流行的一般规律
（1）高血压患病率与年龄呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后
高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒
冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海 拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏 季；
4
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越
舒张压
＜80 80~ ≥90 90 ~ 100 ~ ≥110 ＜90
7
影响高血压预后的因素 1.心血管病危险因素（1-3级高血压、男>55,女>65、
吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖或BMI≥28、缺 乏运动、高敏C反应蛋白或C反应蛋白）
2.靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害 3. 糖尿病 4.并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、
加强筛查，尽早检出糖尿病 利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位 集中体检 通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖 尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿 病有关的疾病住院者，进行常规筛查
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定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或 空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预
改变生活方式的目标 使BMI达到或接近24，或至少减少5-7% 至少减少每日总热量400-500佧 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周
21
患者的发现渠道
1.机会性筛查（被动） 就诊发现：诊疗过程 社区测量点：如药店、医院、居委会、
宣传日 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例 比较低，特别是知晓率比较低的地区
人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才 能检出
筛查方法 推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血 糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手 段
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生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式 就会产生效益 主食减少2 - 3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%
高血压和2型糖尿病患者健康 管理服务规范
1
主要内容
相关知识 高血压、糖尿病健康管理服务规范 公共卫生考核标准 材料准备
2
一、相关知识
体质指数(BMI) 体重(Kg)/身高(M2) 体重过低： <18.5 体重正常： 18.5-23.9 超 重： 24.0-27.9 肥 胖: ≥28
胖（男≥85cm、女≥80cm） 2.饮酒 3.膳食高钠盐 其他研究：
高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙
6
血压水平的定义和分类
类别
正常血压 正常高值
高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩性高血压
收缩压
＜120 120~ ≥140 140 ~ 160 ~ ≥180 ≥140
5.长期膳食高盐
6.血脂异常：TC≥5.7mmoL LDL-C>3.6 mmol/L HDL-C<1.0mmol/L
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2型糖尿病高危人群
年龄≥45岁,BMI≥28； 有糖尿病家族史者； 以往有IGT或IFG者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低(＜35mg/dl)和/或高
甘油三酯血症者(≥250mg/dl)； 有高血压(≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者； 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有
高血压重点人群（高危人群）
具有以下1项及以上的危险因素，即可视 为高危人群： 1. 120－139mmHg和或80－89mmHg之间 2.超重或肥胖（BMI≥24） 3.高血压家族史（一、二级亲属）
父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥
14
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每 周饮酒在4次以上)
２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有 针对性的健康教育，
建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
18
高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不 适当的营养及生活方式等。 利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国 前体检
外周血管疾病、视网膜病变
8
高血压按危险分层，量化地估计预后
其它危险因素和病史
无其它危险因素 1-2 个危险因素 ≥3 个危险因素， 靶器官损害或糖尿病
1级
SBP140~ DBP90~
低危
中危
高危
2级
160~ 100~
中危
中危
高危
3级
≥180 ≥110
高危
很高危
很高危
Ⅳ并存的临床情况
很高危 很高危 很高危
9
高血压非药物治疗
改变生活方式，消除不利于健康的行 为和习惯，达到预防和控制疾病的发 病危险。 健康四大基石：合理膳食 适量运动
戒烟限酒 心理平衡
10
减轻体重，BMI≤24
采用合理膳食
限制钠盐
每人每日<6克
减少脂肪
占总热量的30%以下
增加蔬菜、水果和鲜奶
控制饮酒
每日酒精量<20克
曾分娩大婴儿（出生时体重≥ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱkg）者；
16
高危人群的筛查
高血压
（1）35岁首诊测血压 （2）首次≥ 140/90mmHg，去除可能引起血压
升高的因素后预约其复查，若再次高于正常， 建议转诊到上级医院确诊。 （3）首次≥ 130/85mmHg，建议其至少每半年 测量一次血压，并进行相应的健康教育
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高，血压水平越高。大量饮酒者血压水平 高于不饮或少饮者； （6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化 越发达，人均血压水平越高； （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相 关，与体力活动水平呈负相关； （8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血 压有明显相关。种族、民族
5
高血压的危险因素
国际公认 1.体重超重和肥胖（BMI≥24）或腹型肥
增加体力活动和运动
保持心理平衡
戒烟
11
糖尿病服务对象
辖区内35岁以上及2型糖尿病患者
2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，35 岁以后明显上升.
糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠 糖尿病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的 90%以上。
12
高血压、糖尿病健康管理服务规范
高危人群的筛查 患者的发现、登记 规范化管理的内容、要求
3
高血压流行的一般规律
（1）高血压患病率与年龄呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后
高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒
冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海 拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏 季；
4
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越
舒张压
＜80 80~ ≥90 90 ~ 100 ~ ≥110 ＜90
7
影响高血压预后的因素 1.心血管病危险因素（1-3级高血压、男>55,女>65、
吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖或BMI≥28、缺 乏运动、高敏C反应蛋白或C反应蛋白）
2.靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害 3. 糖尿病 4.并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、
加强筛查，尽早检出糖尿病 利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位 集中体检 通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖 尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿 病有关的疾病住院者，进行常规筛查
19
定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或 空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预
改变生活方式的目标 使BMI达到或接近24，或至少减少5-7% 至少减少每日总热量400-500佧 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周
21
患者的发现渠道
1.机会性筛查（被动） 就诊发现：诊疗过程 社区测量点：如药店、医院、居委会、
宣传日 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例 比较低，特别是知晓率比较低的地区
人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才 能检出
筛查方法 推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血 糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手 段
20
生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式 就会产生效益 主食减少2 - 3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%
高血压和2型糖尿病患者健康 管理服务规范
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主要内容
相关知识 高血压、糖尿病健康管理服务规范 公共卫生考核标准 材料准备
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一、相关知识
体质指数(BMI) 体重(Kg)/身高(M2) 体重过低： <18.5 体重正常： 18.5-23.9 超 重： 24.0-27.9 肥 胖: ≥28
胖（男≥85cm、女≥80cm） 2.饮酒 3.膳食高钠盐 其他研究：
高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙
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血压水平的定义和分类
类别
正常血压 正常高值
高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩性高血压
收缩压
＜120 120~ ≥140 140 ~ 160 ~ ≥180 ≥140
5.长期膳食高盐
6.血脂异常：TC≥5.7mmoL LDL-C>3.6 mmol/L HDL-C<1.0mmol/L
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2型糖尿病高危人群
年龄≥45岁,BMI≥28； 有糖尿病家族史者； 以往有IGT或IFG者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低(＜35mg/dl)和/或高
甘油三酯血症者(≥250mg/dl)； 有高血压(≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者； 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有