2017结核分类和诊断标准

WS288-2017写进附录和正文
视野 数量
50 50 50 1 1 1
细菌 数量
报告描述
未发现 荧光染色抗酸杆菌阴性（－）
1~9
报告具体数字
10~99 荧光染色抗酸杆菌阳性（1＋）
1~9 荧光染色抗酸杆菌阳性（2＋）
10~99 荧光染色抗酸杆菌阳性（3＋）
≥100 荧光染色抗酸杆菌阳性（4＋）
视野 数量
视野 细菌 数量 数量
报告描述
300 未发现 抗酸染色阴性（－）
300 1~8
报告具体数字
100 3~9 抗酸染色阳性（1＋）
10 1~9 抗酸染色阳性（2＋）
1
1~9 抗酸染色阳性（3＋）
1
≥10 抗酸染色阳性（4＋）
阴性结果应观察不少于300个视野； 抗酸杆菌阳性（+）以上阳性结果应 该观察100个视野。
➢ 免疫学检查 ✓ 结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性 使用药物和结果判定有变化 ✓ γ-干扰素释放试验阳性（新增） ✓ 结核分枝杆菌抗体阳性
！ 结核菌抗原及抗体检查: 敏感性及特异性均不高，仅用于辅助诊断。 结核菌素试验及γ-干扰素释放试验: 阳性提示结核分枝杆菌感染，不能判定为活动性结核。 结核菌素试验对儿童结核病辅助诊断意义更大。 5岁以下儿童做γ-干扰素释放试验国际上存在争议。
纤维空洞性肺结核和毁损肺等 ➢ 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 ➢ 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
结核病分类相关概念界定
➢ 初治结核病，指符合下列情况之一： 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者
➢ 将气管结核病、支气管结核病、结核性胸膜炎纳入肺结核分类 和管理便于传染源的管理，以更好的降低结核病的传播。
肺结核诊断标准WS288-2017解读
WS288-2017 VS WS288-2008修改要点
➢ 增加了液体培养基培养检查、分子生物学检查 ➢ 修改了肺结核确诊病例条件：增加了分子生物学检查结果 ➢ 增加γ-干扰素释放试验检查 ➢ 增加了气管、支气管结核对的支气管镜检查诊断依据 ➢ 结核病病理学检查给出了规范性附录 ➢ 增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容 ➢ 增加了儿童肺结核诊断特点内容
➢ 原发性肺结核：浅表淋巴结肿大
2.1 肺结核诊断依据--胸膜炎/血行播散结核体征
➢ 血行播散性肺结核： 肝脾肿大 眼底脉络膜结节 皮肤粟粒疹 ➢ 病变累及胸膜：
胸膜炎早期体征：胸膜摩擦音 胸腔积液体征： 胸廓饱满 肋间隙增宽 气管向健侧移位
叩诊浊音/实音、呼吸音减弱/消失 胸膜增厚粘连体征：气管向患侧移位 胸廓塌陷 肋间隙变窄
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2.1 肺结核诊断依据--5类影像学改变
➢继发性肺结核 轻者：斑片、结节及索条影，结核瘤或孤立空洞。 重者：大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞、支气管播散。 反复迁延进展者：肺损毁表现。 肺体积缩小、纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张、多发钙化、 肺门和纵隔移位、胸廓塌陷、胸膜增厚粘连、 代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
男，49岁，咳嗽咳痰半年，痰中带血，伴有发热，既往体健，肺部无阳性体征。
男，53岁，咳嗽咳痰2月，发热5天，有糖尿病史，体查右肺语颤减弱，可闻及湿啰音。
男，92岁，反复胸闷气促10余年，再发伴咳嗽发热5天，既往有冠心病史，体查双肺无啰音。
2018年5月1日实施：
结核病分类标准WS196-2017 肺结核诊断标准WS288-2017
➢ 活动性结核病：具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。
➢ 结核分枝杆菌潜伏感染者: 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结 核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。
➢ 非活动性肺结核病： 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性， 影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变。 钙化灶 索条状病灶 硬结性病灶 净化空洞 胸膜增厚粘连或伴钙化
✓ 结核基本炎症改变 渗出性病变：主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎 增生性病变：形成具有诊断价值的结核结节 变质性病变：干酪样坏死 3者往往同时存在，而且可以互相转化
✓ 典型结核结节的结构： 中心为干酪样坏死 周边可见郎罕多核巨细胞 外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织
2.1 肺结核诊断依据--4类实验室检查
萋-尼抗酸染色结果报告（10×100视野观察结果）
视野 数量 300 300 100
10 1 1
WS288-2008
细菌 数量
报告描述
未发现
抗酸染色阴性（－）
1~8
报告具体数字
3~9
抗酸染色阳性（＋）
1~9
抗酸染色阳性（＋＋）
1~9 抗酸染色阳性（＋＋＋）
≥10 抗酸染色阳性（＋＋＋＋）
WS288-2017
2.1 肺结核诊断依据--5类影像学改变
➢气管/支气管结核 管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞、继发性肺不张或实变、 支气管扩张及其他部位支气管播散病灶。
➢ 结核性胸膜炎 干性胸膜炎：通常无明显的影像表现； 渗出性胸膜炎：胸腔积液表现（游离积液或局限积液） 胸膜增厚粘连 胸膜结核瘤 脓胸
2.1 肺结核诊断依据--4类实验室检查
结核菌素皮肤试验
检查注射部位 左前臂掌侧前1/3中央
注意细节！
皮内注射
皮内注射5 IU PPD，以局部出现7mm~8mm大小的圆形橘皮 样皮丘(有毛孔出现)为宜。
➢75%酒精消毒局部皮肤 ➢避开疤痕、血管和皱褶
试验结 果判定
72 h(48~96)h检查反应，以皮肤硬结为准。 阴性(-)： 硬结平均直径＜5 mm或无反应 阳性反应(+)：硬结平均直径≥5 mm为阳性 • 硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性 • 硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性 • 硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、
华小栓吃人血馒头
黛玉葬花
结核病防治3个里程碑
➢ 1882年，德国医生科赫发现结核杆菌，真正认识结核病！ ➢ 1921年，法国细菌学家卡莫德和介兰用卡介苗预防结核病！ ➢ 1945年，美国生物学家瓦克斯曼和梅奥诊所医生合作，使用
链霉素治疗结核！
结核病疫情仍然比较严重
男，37岁，咳嗽发热1周，高热，有糖尿病史，今年6月曾咳嗽治疗好转，未行胸部 影像检查，体查右下肺呼吸音低伴有少量湿啰音。
2017结核分类/肺结核诊断标准解读
结核病是一种古老的疾病
公元前200年 马王堆汉墓辛追肺结核
公元前3000年 埃及木乃伊脊柱结核
新石器时代，德国出土 的人遗骨发现颈椎结核
结核病曾经是不治之症
林徽因1904-1955
郁达夫1896-1945
肖邦1810-1849
卡夫卡1883-1924
鲁迅1881-1936
结核病分类标准更新
更新要点：
➢ 增加了结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性结核病分类。 ➢ 将气管和支气管结核病、结核性胸膜炎纳入肺结核分类。
结核病分类标准更新
更新意义：
➢ 进一步规范了对结核分枝杆菌潜伏感染者的管理，加强了对结 核发病高危人群的有效干预，以便降低结核病发病的风险。
➢ 界定了非活动性肺结核，以便减少过诊，降低肺结核医疗负担， 也减少肺结核患者因不必要的治疗承受的医疗风险。同时，强 调了对非活动性结核病患者进行监控，有利于降低复发。
2.1 肺结核诊断依据--气管/支气管/肺结核体征
➢ 早期/病变范围不大： 肺部体征不明显 ➢ 病变范围较大： 叩诊呈浊音 听诊管状呼吸音 ➢ 合并感染或支气管扩张：湿啰音 ➢ 气管/支气管狭窄：固定局限性的哮鸣音 ➢ 肺不张： 气管向患侧移位 胸廓塌陷 肋间隙变窄
叩诊浊音/实音 呼吸音减弱/消失
报告1+时至少观察300个视野； 报告2+至少观察100个视野； 报告3+、4 + 至少观察50个视野。
不典型抗酸菌（如：颗粒体、丝状体、 巨球体等）按实际观察情况描述。
例如：萋-尼染色阳性颗粒体（2 + ）。
分枝杆菌荧光染色结果报告（10×20视野观察结果）
WS288-2008写进附录未写进正文
WS 196-2001 结核病分类
原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核
WS 196-2017结核病分类
结核分枝杆菌 潜伏感染者
活动性结核病
非活动性结核病
肺外结核病
按照部位命名
肺结核
非活动 性肺结
核病
非活动 性肺外 结核病
按照部位：
➢原发性肺结核 ➢血行播散性肺结核 ➢继发性结核病 ➢气管、支气管结核 ➢结核性胸膜炎
➢ 肺外结核病：结核病变发生于肺、气管、支气管和胸膜以外。 ➢ 非活动性肺外结核病：诊断参照非活动性肺结核执行。
结核病分类相关概念界定
➢ 原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括 干酪性肺炎和气管、支气管结核）
➢ 血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核 ➢ 继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性
2.1 肺结核诊断依据--4类实验室检查
➢ 分子生物学检查 ✓ 结核分枝杆菌核酸检测阳性（新增） 包括脱氧核糖核酸和核糖核酸检测 PCR、原位杂交、基因测序等方法 敏感性高、检出快、技术有待完善、实验室要求高
➢ 病理学检查 ✓ 符合结核病组织病理改变 （通过附录对病理学改变进行了详细说明）
结核病病理学特征
按照治疗史：
➢初治结核病 ➢复治结核病
按照病原学检查结果：
➢涂片阳性肺结核 ➢涂片阴性肺结核 ➢培养阳性肺结核 ➢培养阴性肺结核 ➢分子生物学阳性肺结核 ➢未痰检肺结核
按照耐药状况：
➢非耐药结核病 ➢耐药结核病
✓单耐药结核病 ✓多耐药结核病 ✓耐多药结核病 ✓广泛耐药结核病 ✓利福平耐药结核病
结核病分类相关概念界定
50 50 50 1 1 1
细菌 数量
报告描述
未发现 荧光染色分枝杆菌阴性（－）
1~9
报告具体数字
10~49 荧光染色分枝杆菌阳性（1＋）
1~9 荧光染色分枝杆菌阳性（2＋）
10~99 荧光染色分枝杆菌阳性（3＋）
≥100 荧光染色分枝杆菌阳性（4＋）
将抗酸杆菌改为分枝杆菌，属于纠错。
将1+阳性的细菌数量从10~99修改为0~49，属于纠错。 明确规定：报告2 + 至少观察50个视野，报告3+ 、4 +至少观察20个视野。
➢ 复治结核病，指符合下列情况之一： 因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月的患者 初治失败和复发患者
结核病分类相关概念界定
➢ 非耐药结核病： 患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药。
➢ 耐药结核病： 患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在抗结核药物存在时仍能生长。 ✓单耐药结核病: 对一种抗结核药物耐药 ✓多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药(同时耐异烟肼和利福平除外) ✓耐多药结核病：至少对异烟肼和利福平耐药 ✓广泛耐药结核病：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注 射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药 ✓利福平耐药结核病：通过表型或基因型的检测方法发现的对利福平耐药， 可以同时耐受或者不耐其他药品。
2.1 肺结核诊断依据--流行病学史与症状
➢ 肺结核患者接触史 ➢ 呼吸道症状：
咳嗽咳痰（≥2周） 痰中带血 咯血 喘鸣/呼吸困难 ➢ 胸膜炎症状:
刺激性咳嗽 胸痛 呼吸困难 ➢ 全身症状：
盗汗 乏力 潮热 消瘦 食欲不振 发育迟缓 月经失调 ➢ 结核性超敏感症候群：
结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。 ➢ 肺外结核病累及相应脏器的症状
➢ 细菌学检查 ✓ 涂片显微镜检查阳性 萋-尼抗酸染色 （阅片更加科学） 分枝杆菌荧光染色（纠错！规范阅片）
通用金标准 ✓ 分枝杆菌培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌复合群 改良罗氏固体培养基培养 新增了液体培养基培养方法 耗时长、敏感性低于分子学检查
！ 荧光染色可以提高阳性检出率，阴性患者仅需看50 个视野，可降低工作量。 涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌感染，有条件单 位要做菌型鉴定
呼吸运动受限 叩诊浊音 呼吸音减弱
2.1 肺结核诊断依据--5类影像学改变
➢ 原发性肺结核： 原发病灶、胸内淋巴结肿大、哑铃征。 儿童可表现为：空洞、干酪性肺炎、淋巴瘘导致支气管结核。
➢ 血行播散性肺结核： 急性：两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影（3个一致）。 亚急性或慢性：3个不一致，多分布于上中部，大小不一， 密度不等，可融合。 儿童急性血播有时仅表现为磨玻璃样影。 婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。