结核病新分类及诊断标准解读新

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IGRAS（IFNγ释放试验）
用于测量人体对结核分枝杆菌特异性抗原 免疫反应的血液测试。其原理：人体初次感染结 核分枝杆菌后，体内会存在致敏的淋巴细胞，当 再次接触结核分枝杆菌抗原时，致敏淋巴细胞迅 速活化成效应淋巴细胞，释放出 γ干扰素。
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IGRA（T-SPOT）
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一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）
机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没 有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。 检测方法： •结核菌素试验：BCG-PPD；TB-PPD •γ-干扰素释放试验
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1、我国常用的纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量
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4、影像学检查
• 指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部 病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）
➢原发性肺结核 ➢血性播散性肺结核
活动性病灶
➢继发性肺结核
• 渗出性病变
➢气管及支气管结核 ➢结核性胸膜炎影像
• 增生性病变 • 变质性病变
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结核病新分类及诊断标准解读
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主要内容
• 第一部分 中国国家标准概要及分类 • 第二部分 制定结核病新标准的背景 • 第三部分 结核病新分类标准的解读 • 第四部分 结核病新诊断标准的解读
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第一部分 中国国家标准概要及分类
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中国国家标准
指由国家标准化主管机构批准发布，对全国经济、 技术发展有重大意义,且在全国范围内统一的标准
① 胸部影像学显示与结核性胸膜炎相符的病变 ⑧ 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高
②肺结核可疑症状 ③结核菌素试验中度以上阳性 ④γ-干扰素释放试验阳性者 ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性 ⑥肺外组织病理检查为结核病变
① 胸部影像学检查显示与肺结核相符病变 ② 有儿童肺结核可疑症状
③结核菌素试验中度202以0/5上/4 阳性 38 ④γ-干扰素释放试验阳性
治疗比例（%）
5807
11
9 662
17
10898
19
2846 5691 5405
49 59 49.6
100
90 80 70 60 50 40
85 81 80 73 72 72 70 69 67 64 63 63 60 59 58 56 55 54 54 51 50 50 50 48 45 45 41 37
相关企业 03
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卫生行业标准
由国家卫计委制定，报国务院标准化行 政主管部门备案，在卫生系统内实施
ws XXX—XXXX
强制性
ws/T XXX—XXXX
推荐性
发布年份 顺序号
卫生标准代 号 （强制）
强制性条款 推荐性条款
发布年份 顺序号
卫生标准代号
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3、结核潜伏感染判断标准
➢在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应≥5mm视为已受结 核分支杆菌感染。
➢在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPD反应≥10mm视为 结核感染标准。
➢对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未 接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应≥5mm应视为感染。
WHO- 没有活动性结核病的临床表现，但是 2015 机体持续存在对结核抗原刺激的免疫
应答的一种状态 。
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将结核潜伏感染者列入结核 病范畴中，说明对该类患者 的干预对国家结核病防治规 划具有非常重要的意义。
Latent TB - “hidden epidemic” - 2 billion people infected
• 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病
• 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
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2、肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位
如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、 消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官 及部位命名。
77 57
38
31 31
30
66 64
61
53
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0来自百度文库
塞刚纳尼巴孟肯越南中利印泰印津莱埃安坦俄朝柬赞巴刚莫缅菲巴中全西美欧非东东
拉 果 米 日 西 加 尼 南 非 非 比 度 国 度 巴 索 塞 哥 桑 罗 鲜 埔 米 基 果 桑 甸 律 布 国 球 太 洲 洲20洲20南/5地/4
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利…比利拉亚
制品种类
规格
皮内注射剂量
结核菌纯蛋白衍生物 （TB-PPD）
20IU/ml ＊1ml/支 50IU/ml ＊1ml/支
0.1ml(2IU)／人次 0.1ml(5IU)／人次
卡介菌纯蛋白衍生物 50IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(5IU)／人次
（BCG-PPD）
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2、结果判定
经鉴别诊断排除其他肺部疾病，胸水为渗出液
腺苷脱氨酶升高 + 任一
无
结核性胸膜炎
1. PPD 中度以上阳性 2. γ - 干扰素释放试验阳性
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3. 结核抗体阳性
三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者（1+1）
诊断标准的更新
WS 288 — 2008
结核病可疑症状 + 结核病密切接触史
疾病类型
5 岁以下 儿童疑似病例
WS 196 — 2017
结核病可疑症状 + 任一 1. 结核病密切接触史 2.PPD 中度以上阳性 3. γ - 干扰素释放试验 阳性
胸部可疑活动性结核病病灶 + 任一 1. 结核病可疑症状 2. PPD 强阳性 3. 结核抗体阳性 4. 肺外组织病理阳性 5. 疑似结核经诊断性抗结核治疗后可排除其 它疾病
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按病变部位：
1、肺结核（PTB）
指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。
分为以下5种类型：
• 原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、 支气管结核）
• 血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核
• 继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和 毁损肺等
强制性
标准
推荐性 标准
保障人身健康和
生命财产安全与 环境安全以及满 足经济社会管理 基本需要的技术， 国家安全、生态 要求
满足基础通用标 准配套、对各有 关行业起引领作 用
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中国国家标准的分类
按级别分类
01 国家标准：
国务院
02 行业标准：
行政主管
地方标准: 地方行政 04 主管
企业标准：
管理率达到90%以上。
3. 学生体检结核病筛查比例明显提高。艾滋病病毒感染者的结核病检查率达
到90%以上。公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。
4. 所有地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物
学诊断的能力。所有县级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养检测能力。东
中部地区和西部地区分别有80%和70%的县（市、区）具备开展结核病分子
②肺结核可疑症状 ③结核菌素试验中度以上阳性 ④γ-干扰素释放试验阳性者 ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性 ⑥肺外组织病理检查为结核病变
①胸部影像学显示与支气管结核相符的病变 ⑦支气管镜镜下改变符合结核病改变者
②肺结核可疑症状 ③结核菌素试验中度以上阳性 ④γ-干扰素释放试验阳性者 ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性 ⑥肺外组织病理检查为结核病变
成人临床诊断 肺结核（即菌 阴结核病）
经鉴别诊断排除其他肺部疾病。胸部可疑活 动性结核病病灶 + 任一 1. 结核病可疑症状 2. PPD 中度以上阳性 3 . γ - 干扰素释放试验阳性 4. 结核抗体阳性 5. 肺外组织病理阳性
经鉴别诊断排除其他肺部疾病，支气管镜下符
临床诊断
无
支气管结核
合结核改变
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第二部分
制定结核病新标准的背景
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结核病相关国标
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结核病相关行标
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强制性
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国际背景
年度
2014 2015 2016
登记患者中 MDR/RR-TB 估算数
52000
57000
58000
发现数
发现数占估算 开展耐多 数的比例（%） 药治疗数
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三、非活动性肺结核病
无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现， 并排除其他原因所致的肺部影像改变
A) 钙化病灶（孤立性或多发性）
B) 索条状病灶（边缘清晰）
C) 硬结性病灶
D) 净化空洞
e)胸膜增厚、粘连或伴钙化
非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行
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1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症 状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状 3）肺外结核：相应脏器受累症状
2、结核病病原学检测
•细菌学检查 •分子生物学检查
3、组织病理学检查
里
尼布托俄拉尼斯寨比斯
比
宾亚
区区区
昂亚亚
亚
… 韦 亚 坦… 亚
克
…
区亚中
区…
国内背景
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“十三五”全国结核病防治规划要求
1. 报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到95%以上。病原学检 查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%。肺结核患者病原学阳性 率达到50%以上。耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上。 2. 肺结核患者成功治疗率达到90%以上。基层医疗卫生机构肺结核患者规范
•儿童肺结核可疑症状：
✓ 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 ✓ 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
•儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）
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二、临床诊断病例
类别
肺组织结核 气管、支气管结核
结核性胸膜炎 儿童肺结核
诊断依据
必备条件
其他条件
①胸部影像学显示与肺结核相符的病变
1. 洞壁厚度以 0.1 ～ 0.2 cm 多见 2. 洞内壁光滑 3. 形态呈类圆形或不规则 4. 长期复诊大小形态无改变 5. 细菌学始终阴性
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一、疑似病例 凡符合下列条件之一者： （1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接 触史或结核菌素试验中度以上阳性或 γ -干扰素释放试验阳性者 （2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的 病变
生物学诊断的能力。
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第三部分
结核病新分类标准的解读
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结核病
潜伏性 感染者
活动性 结核病
非活动性 结核病
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结核分枝杆菌潜伏感染者
ws1962017
机体内感染了结核分枝杆菌 ，但没有 发生临床结核病 , 没有临床细菌学证据， 没有影像学方面活动结核的证据。
➢PPD反应≥15mm以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。 ➢IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTB2I020的/5/4 诊断。23
建议主要对以下人员进行LTBI的筛查 • HIV感染者及艾滋病患者 • 与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁及以下儿童 • 学校活动性肺结核患者的密切接触者
• 72 H（48 H～96 H）检查反应。以皮肤硬结为准
• 记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下来
• 阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者 • 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 MM者为阳性
• 硬结平均直径≥5 MM，＜10 MM为一般阳性 • 硬结平均直径≥10 MM，＜15 MM为中度阳性 • 硬结平均直径≥15 MM或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性
由于效应T细胞存活时间很短,而且具有特异性，因此可以作
为机体是否正处于被感染的指标，无论是否有临床症状。 2020/5/4
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二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征，有结核分 枝杆菌病原学、有病理学、有影像学等检查有活 动性结核的证据。
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肺外结核病
结核病发 生在肺以 外的器官 和部位。
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非活动性肺结核病
无症状
钙化
细菌阴性
硬结
纤维
影像学
净化 空洞
胸膜 增厚
排除病因
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净化空洞的概念： 曾称肺结核开放菌阴综合症
结核空洞愈合的一种表现，空洞内层干酪组织已脱 落，中间层肉芽组织完全或部分消失 ，只有完整的 外层纤维包膜，支气管引流通畅，内容物完全排出