2.第三章 老年人的健康评估

第一节
概
述
一、老年人健康评估的原则
（一）了解老年人身心变化的特点 护理人员必须了解老年人生理和病理性改变 的特点 前者是指随着年龄的增长，机体必然发生的分 子、细胞、器官和全身的各种退行性改变，这 些变化是正常的，属于生理性的改变
后者是指由于生物的、物理的或化学的因素所 导致的老年性疾病引起的变化，这些变化是异 常的，属于病理性的改变 在多数老年人身上，这两种变化过程往往同时 存在，相互影响，有时难以严格区分，这就需 要护理人员认真实施健康评估，确定与年龄相 关的正常改变，区分正常老化和现存/潜在的健 康问题，采取适宜的措施予以干预
（三）重视老年人疾病的非典型性表现 老年人感受性降低，加之常并发多种疾病，因 而发病后往往没有典型的症状和体征，称为非 典型性临床表现。例如: 老年人患肺炎时常无症状，或仅表现出食欲 差，全身无力，脱水，或突然意识障碍，而无 呼吸系统的症状 阑尾炎导致肠穿孔的老年人，临床表现可能 没有明显的发热体征，或仅主诉轻微疼痛 由于这种非典型表现的特点，给老年人疾病 的诊治带来了一定的困难，容易出现漏、误诊。 因此对老年人要重视客观检查，尤其体温、脉 搏、血压及意识的评估极为重要
二、体格检查
1．一般原则 (1)保暖 (2)体位 (3)避免过度劳累 (4)要进行全面检查，不要疏漏易于发生 皮损部位 (5)检查口腔和耳部时，要取下义牙和助 听器 (6)感知觉检查
2．检查前准备 选择安静的环境、避免干扰， 注意保护老人的隐私。有条件的可准备特殊检 查床 3．检查及记录要点 确定与年龄相关的正常 改变；区分正常变化和现存或潜在的健康问题； 确定功能状态；检查的常用方法包括视诊、触 诊、叩诊、听诊
第二节 老年人躯体健康的评估
老年人的躯体健康评估包括：健康史、 成长发育的评估、环境评估、体格检 查、功能状态评估、日常生活活动能 力评估
一、健康史
评估老年人的过去疾病史，手术、外伤史， 食物、药物过敏史，参与日常生活活动和社会 活动的能力 目前的健康状况，急慢性疾病，起病时间和 患病年限，治疗情况，目前疾病的严重程度， 对日常生活活动能力和社会活动的影响
表3-1 日常生活能力量表（ADL）
评分：1.自己完全可以做；2.有些困难；3.需要帮助： 4.自己完全不能做
圈上最适合的情况 1．使用公共车辆 2．行走 3．做饭菜 4．做家务 5．服药 6．吃饭 7．穿衣 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 8． 梳头，刷牙等 9． 洗衣 １0． 洗澡 １１．购物 １２．定时上厕所 １３．打电话 １４．处理自已钱财 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4
（三）选择得当的方法
对老年人进行躯体评估时，应根据评估的要 求，选择合适的体位，重点检查易于发生皮损 的部位 对有移动障碍的老年人，可取合适的体位 检查口腔和耳部时，要取下义牙和助听器 有些老人部分触觉功能消失，需要较强的刺 激才能引出，在进行感知觉检查，特别是痛觉 和温觉检查时，注意不要损伤老人
（四）运用沟通的技巧
老年人听觉、视觉功能逐渐衰退，交谈时会 产生不同程度的沟通障碍 为了促进沟通，护理人员应尊重老人，采用 关心、体贴的语气提出问题，语速减慢，语音 清晰，选用通俗易懂的语言，适时注意停顿和 重复 适当运用耐心倾听、触摸、拉近空间距离等 技巧，注意观察非语言性信息，增进与老人的 情感交流，以便收集到完整而准确的资料 为认知功能障碍的老人收集资料时，询问要 简洁得体，必要时可由其家属或照顾者协助提 供资料
（二）明确老年人与其他人群实验结果的差异
老年人实验室检查结果的异常有3种可能：
①由于疾病引起的异常改变 ②正常的老年期变化 ③受老年人服用的某些药物的影响 目前关于老年人实验室检查结果标准值的资料少 老年人检查标准值（参考值）可通过年龄校正可信区 间或参照范围的方法确定，但对每个临床病例都应 个别看待 护理人员应通过长期观察和反复检查，正确解读老年 人的实验室检查数据，结合病情变化，确认实验室 检查值的异常是生理性老化、还是病理性改变所 致，避免延误诊断和治疗
三、老年人健康评估的内容
1947年，世界卫生组织将健康定义为：健康 不仅是指没有疾病和身体缺陷，还要有完整的 生理、心理状况和良好的社会适应能力 这一定义揭示了人类健康的本质，指出了健 康所涉及的若干方面 因此，护理人员对老年人进行健康评估时， 应该全面考虑，不仅要处理已经发生的问题， 还要预防潜在问题的发生 老年人健康评估的内容主要包括躯体健康、 心理健康、社会功能以及综合反映这三方面功 能的生活质量评估
老年人心理变化有以下特点：
身心变化不同步，心理发展具有潜能和可塑性， 个体差异性大 在智力方面，由于反应速度减慢，在限定的时 间内学习新知识、接受新事物的能力较年轻人 低 在记忆方面，记忆能力变慢、下降，以有意识 记忆为主、无意识记忆为辅 在思维方面，个体差异性较大；在特性或个性 方面，会出现孤独、任性、把握不住现状而产 生怀旧、焦虑、烦躁；老年人的情感与意志变 化相对稳定
一、焦虑的评估
1．汉密顿焦虑量表 汉密顿焦虑量表 (Hamilton Anxiety Scale，HAMA)由Hamilton 于50年代编制，是一个使用较广泛的用于评定 焦虑严重程度的他评量表汉密顿焦虑量表（ 表3源自2 汉密顿焦虑量表（HAMA） ）
项 目 主要表现
担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹 紧张感、易疲劳、不能放松、易哭、颤抖、感到不安 害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行、公共场合 难以入睡、易醒、睡眠浅、多梦、夜惊、醒后感觉疲倦 注意力不能集中、注意障碍、记忆力差 丧失兴趣、抑郁、对以往爱好缺乏快感 肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉和肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖 视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛 心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏 胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难 吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱 感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘 尿频、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳痿 口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛、毛发竖起 ①一般表现：紧张、不能松驰、忐忑不安、咬手指、紧握拳、面 肌抽动、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面 色苍白。②生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快、腱 反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出 1．焦虑心境 2．紧张 3．害怕 4．失眠 5．认知功能 6．抑郁心境 7．躯体性焦虑 （肌肉系统） 8．躯体性焦虑 （感觉系统） 9．心血管系统症状 10．呼吸系统症状 11．胃肠道症状 12．生殖泌尿系统症状 13．自主神经系统症状 14．会谈时行为表现
第三节 老年人心理健康的评估
进入老年期，在面对和适应各种压力事件的 过程中，老年人常有一些特殊的心理活动，出 现一些老年的个性心理特征 老年人的心理健康直接影响其躯体健康和社 会功能状态，是实现健康老龄化不可缺少的维 度之一
心理健康常从焦虑、抑郁、认知能力及反映 正向健康的指标如幸福感，生活满意度等方面 进行测量
[成长发育的评估]
老年人常常面临社会角色两大变化：一是退休，二 是丧偶 根据老年期变化的需要，个体所要努力完成的发展 任务主要有： ①适应衰老，正确对待衰老、正确对待死亡 ②适应退休，尽快完成退休以后向新角色的过渡 ③适应丧偶，尽快从丧偶的悲伤中摆脱出来，增强 对环境的适应，消除孤独感，努力与自己年龄建立联 系，协调自己完善自己，为自己的生活增添色彩
4．常用功能状态的评估工具
(1)日常生活能力量表： 日常生活能力量 表 ( activity of daily living scale，ADL)， 由美国的Lawton和Brody于1969年制定。主要 用于评定被试者的日常生活能力 评定采用计分法，易于记录和统计，非专业 人员也容易掌握和使用
1)评定方法：评定时按表格逐项询问，如被试者 因故不能回答或不能正确回答(如痴呆或失语)，则 可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。评分 分4级：①自己完全可以做；②有些困难；③需要 帮助；④完全不能自己做 2)量表结构和内容：ADL共有14项，包括两部分 内容：一是躯体生活自理量表，共6项：上厕所、 进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常 生活能力量表，共8项：打电话、购物、备餐、做 家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济
1.常规检查 （1）血常规： 血常规检查值异常在老年人中十分常见，一般 以红细胞＜3.5×1012/L，血红蛋白＜110g/L， 红细胞比积＜0.35，作为老年人贫血的标准 但贫血并非老年期生理变化，因而需要进行全 面系统的评估和检查 多数学者认为白细胞、血小板计数无增龄性变 化。白细胞的参考值为（3.0～8.9）×109/L。 在白细胞分类中，T淋巴细胞减少，B淋巴细胞 则无增龄性变化
（2）尿常规：老年人尿蛋白、尿胆原与成年人 之间无明显差异。老年人尿沉渣中的白细胞＞ 20个/HP才有病理意义。老年人中段尿培养污 染率高，可靠性较低，老年男性中段尿培养菌 落计数≥103/ml、女性≥104/ml为判断真性菌尿 的界限 （3）血沉：在健康老年人中，血沉变化范围很 大。一般血沉在30～40mm/h之间无病理意义， 如血沉超过65mm/h应考虑感染、肿瘤及结缔组 织病 2.生化与功能检查 老年人生化与功能检查结果与成年人之间可以 有轻微差异
(2）日常生活功能指数：日常生括功能指数评价 表是Katz等人设计制定的语义评定量表（附表３１） (3) Pfeffer功能活动调查表：Pfeffer的功能活 动调查表（functional activities questionnaire，FAQ）编制于1982年 (4)高级日常生活活动：由Reuben和Solomon定义 的高级日常生活活动是指与生活质量相关的一些活 动如娱乐，职业工作，社会活动等，而不包括满足 个体保持独立生活的活动
二、老年人健康评估的注意事项