顽固性高血压

【一般资料】

患者于去年腊月25日因着凉而突发头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴里急后重感，无腹痛、腹泻。就诊于本村诊所，测血压200/140mmHg，因症状缓解，未作处置。于26、27、28连续3天监测血压，波动在220-200/120-140mmHg之间，无任何不适而未予治疗。于今年3月15日上山时自觉头晕，恐高。无明显肢体无力；无头痛、头晕、恶心、呕吐；无意识障碍及大小便失禁。今就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg右上臂230/160mmHg，为进一步诊治而入院。发病以来，精神食欲睡眠好，大小便未见明显异常。

【既往史】

既往体健。否认肝炎结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物

【个人史】

生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史。目前从事农业劳动，吸烟30余年，每天约1包多；偶饮酒，每次约2两-半斤。无冶游史。【查体】

T:36.2℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:240/160/mmhg。发育正常，营养良好，红色面容，神志清楚，精神好，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。色泽正常，皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹，胸背部及上肢可见10余个皮下结节，质硬、活动差，大小不等，颜色同肤色，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及形态正常，无畸形。眼睑无水肿，结

膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。唇红，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽、变窄。双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常。心尖搏动位于第5肋间，左锁中线外1.0cm。未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊心界扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：桡动脉节律正常，无脉搏短绌，无水冲脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部膨隆，全腹无压痛，反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。无移动性浊音。脊柱，四肢无畸形肌力及肌张力正常，关节无红肿，运动正常，双下肢无浮肿。神经系统：肢体感觉运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

入院时实验室检查回报：血常规：正常。肝肾功、血脂、电解质、凝血系列：正常。血沉：28mm/h。同型半胱氨酸46umol/L。尿系列：白细胞+-，葡萄糖+4，尿胆原+1。尿蛋白（-）。空腹血糖：8.00mmol/L。糖化血红蛋白7.6%。尿微量白蛋白80.87mg/L。空腹C肽：正常。8

点皮质醇、8点ACTH回报：正常。叶酸、维生素B12血浓度：正常。床旁心电图（2019-03-21）：窦性心律，电轴左偏，左室高电压，I、aVL导联ST段水平下移0.5mv，T波低平。心电图（2019-03-22）：窦性心律，ST段改变，T波改变，左室高电压。胸片（2019-03-22）：1.高心病；2.下肺结节行CT扫描进一步检查。腹部彩超（2019-03-22）：肝内血管瘤右肾结石右肾囊肿。肺CT（2019-03-23）:肺部CT扫描未见明显异常。腹部核磁（2019-03-23）：1.肝脏多发血管瘤；2.双侧肾上腺区未见明显异常；3.右肾囊肿。心脏彩超（2019-03-25）：1.左房、左室增大；2.左室舒张功能减低（射血分数56%）垂体核磁（2019-03-25）：垂体MR未见明显异常垂体柄上段及视交叉略有左偏，考虑右侧颈内动脉压迫推移。

【初步诊断】

高血压病3级（很高危）2型糖尿病

【诊断依据】

患者于2018年腊月25，就诊于本村诊所，测血压200/140mmHg，因头晕症状缓解，未作处置。于26、27、28连续3天监测血压，波动在220-200/120-140mmHg之间，无任何不适而未予治疗。于2019年3月15日上山时自觉头晕，恐高，再次就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg右上臂230/160mmHg。入院后化验空腹血糖8.0mmol/L 糖化血红蛋白7.6%尿糖（++++）8点皮质醇、8点ACTH回报：正常。床旁心电图（2019-03-21）：窦性心律，电轴左偏，左室高电压，I、aVL导联ST段水平下移0.5mv，T波低平。心电图（2019-03-22）：

窦性心律，心电轴左偏，ST段改变，T波改变左室高电压。胸片（2019-03-22）：1.高心病；腹部彩超（2019-03-22）：肝内血管瘤右肾结石右肾囊肿。腹部核磁（2019-03-23）：1.肝脏多发血管瘤；

2.双侧肾上腺区未见明显异常；

3.右肾囊肿。心脏彩超（2019-03-25）：1.左房、左室增大；2.左室舒张功能减低（射血分数56%）垂体核磁（2019-03-25）：垂体MR未见明显异常垂体柄上段及视交叉略有左偏，考虑右侧颈内动脉压迫推移。

【鉴别诊断】

1.肾实质性高血压：既往患者无肾炎病史，尿常规回报无蛋白尿、血尿，无贫血，肾功能回报正常，暂不考虑肾实质性高血压。

2.肾血管性高血压：是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压，常见病因为多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，该患者无任何症状，偶测发现血压高，上腹部听诊未闻及血管杂音，腹部核磁回报未见异常，不支持该病。

3.原发性醛固酮增多症：患者高血压不伴低血钾，无肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状，因条件所限，需赴上级医院行血浆醛固酮/肾素比值等检查，除外原发性醛固酮增多症。

4.嗜铬细胞瘤：患者也无阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，嗜铬细胞瘤也不支持。

5.皮质醇增多症：患者体型比较肥胖、血糖增高，但满月脸、水牛背、皮肤紫纹，毛发增多不明显。需测定24小时尿17羟和17酮类固醇，行地塞米松抑制实验协助诊断，除外皮质醇增多症。

6.主动脉缩窄：多为先天性，少数是多发性大动脉炎所致，上臂血压增高，而下肢血压不高或降低，腹