新版病历书写规范与解读60815课件

二、书写注意点
入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写
入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师
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入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡记录等
入院24h内死亡： 可不写入院记录，要写入院死亡录
他科疾病未愈：现病史另段述
表格填写： 逐项填写，不留空格、无内容者画“/”
每张记录用纸必须填写楣栏及页码
告知委托书、各类知情同意书：
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住院病历记录(完整的)
一般项目： 专科情况
主诉
辅助检查
现病史
病历小结
既往史
初步诊断
个人史
入院诊断
婚育
修正诊断
月经史
补充诊断
家族史
最后诊断
体格检查
签名日期
入院记录: 无系统回顾及病历小结
病史体检可PPT学简习交明流扼要、重点突出
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入院记录首页面填写
要求：
1，楣栏必填 2，有项必真 3，格式对齐
2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周
3, 产生第一诊断 右下腹持续性疼痛一天……兰尾炎
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4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天
5，特殊……无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天
肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者
可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数
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4、修改：
写错字句：在错字上划双线，
保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正
上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名
72小时完成
已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧） 注明修改日期（在签名右下角）
每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写 严禁大段修改和补充！
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一般项目
强调
1, 姓名、年龄、性别与首页一致 2，地址: 农村写到乡、村。
城市写到 ？号？室 3，职业：应写具体工种或工作 4，籍贯：写到省市（县）
外籍写明国籍
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主诉
要求：症状（或体征）＋时间（持续） 强调（5点）：
1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天
以注明抢救完成时间和补记时间）
一 般： 24小时内完成
（尽可能在次日晨主治查房前完成）
首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊：普 通……48小时内完成(部)、24h内(本院)
急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
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3、病历完成时限要求
病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天 手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
以患者签字或手印为证
代签字者要注明与患者的关系
部分同意书要签署意见
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书写文字: 简 化 字——国家规定(新华字典为准)
外 文 缩 写——世界通用惯例 杜绝自造字,错别字
各种检查报告单：
按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告） 并在其顶端（左）注明日期及检查项目， 结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅
新版病历书写规范与解读
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序言
病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查 的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。
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从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经
结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗
付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了
是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是
来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
《病历书写基本规范》自 2002年卫生部制定的以来，
在试行中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各
省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规
范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生
部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月1日执行。
新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新
形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基
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患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检
查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病 情缓解出院......近1周来头昏, 发热, 体温3839 0C, 四 肢和胸部皮肤先后发现出血点, 伴轻咳, 无痰, 无畏寒、寒战、今要求化疗入院。
确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
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错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周
数字写法前后不一致
畏寒、发热已3天
文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精 炼
因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院
主诉既无症状又无体征
全身抽搐发作3次
主诉无时限，应改为：反复抽搐2天
发作次数可在现病史中描述
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2、笔及墨水的选择
蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、
门急诊病历
圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料 红墨水笔（住院病历）:
上级医生修改、签名 过敏药物 医嘱“取消、签名” 死亡最后一次抢救记录（手写病历） 化验单检查阳性结果
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3、病历完成时限要求
危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加
本规范在另行制定中。 PPT学习交流
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一、病历书写的基本要求
1、五性一禁
真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整
禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、
剪贴、字出格及垮行。
日期填写：
一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00
按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.)
急诊、抢救等要记录时分，
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《P国PT学际习交疾流 病分类》的规范要求
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各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
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住院病历书写要求及内容