《诊断学》 六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术

六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿
刺抽脓术
（一）肝脏穿刺活体组织检查术
通过肝脏穿刺吸取活体组织行病理组织学检查，是协助诊断肝脏疾病的良好方法称为肝脏穿刺活体组织检查术（1iver biopsy）简称肝活检。

【适应证】
1．原因不明的肝脏肿大。

2．原因不明的黄疸。

3．原因不明的肝功能异常。

4．肝脏实质性占位的鉴别。

5．代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断。

6．原因不明的发热怀疑为恶性组织细胞病者。

【方法】
1．快速穿刺术
（1）术前应先行血小板计数、出血时间、凝血酶原时间测定，如有异常，应肌注维生素K1 10mg，每日1次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺。

同时应测定血型以备用。

疑有肺气肿者应行X线胸片检查，术前B超定位，确定穿刺方向和深度。

（2）穿刺时，患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右臂上举于脑后，左背垫一薄枕。

（3）穿刺点一般取右侧腋前线第8、9肋间，腋中线第9、10肋间肝实音处穿刺。

疑诊肝癌者，宜选较突出的结节处再用B超定位下穿刺。

（4）常规消毒局部皮肤，铺巾，用0.5％利多卡因由穿刺点的肋骨上缘的皮肤至肝包膜进行局部浸润麻醉。

（5）备好肝脏快速穿刺针（针长7.0cm，针径1.2mm或1.6mm），针内装有长约2～3cm实心带小针帽钢针芯活塞，空气和水可以通过，但可阻止吸进针内之肝组织进入注射器（附图3），将穿刺针连接于10ml注射器，吸入无菌生理盐水3～5ml。

（6）术者先用皮肤穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，再持穿刺针由此孔进入，并沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺入0.5～
1.0cm，然后将注射器内生理盐水推出0.5～1.0ml，以冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织，防止针头堵塞。

（7）在穿入肝脏前，将注射器抽成5～6ml空气负压，并嘱病人于深呼气末屏气（术前应让病人练习）。

在病人屏气同时，术者双手持针按B超所定方向和深度将穿刺针迅速刺入肝内并立即拔出，深度不超过6.0cm。

（8）拔针后盖上无菌纱布，立即用手按压创面5～10min，待无出血后用2％碘酊消毒，无菌纱布覆盖，再以胶布固定，用小砂袋压迫，并以多头腹带束紧。

（9）推动注射器用生理盐水从针内冲出肝组织条于弯盘中，用针尖挑出肝组织置于4％甲醛小瓶中固定送病理检查。

（10）穿刺后每隔15～30min测呼吸、血压、脉搏一次，连续观察4小时，无出血可去除砂袋，再1～2h测呼吸、血压、脉搏一次，观察4h，卧床休息24h。

2．B超引导下细针穿刺术
（1）B超定位穿刺点，消毒、铺巾，局部浸润麻醉同快速穿刺术。

（2）用手术刀尖将穿刺点皮肤刺一小口，将无菌穿刺探头再次确定进针点和穿刺途径，稍稍侧动探头，当病灶显示最清晰，穿刺引导线正好通过活检部位时立即固定探头。

（3）先将带针芯穿刺针从探头引导器穿刺腹壁，于肝包膜前停针，嘱患者于深呼气末屏气，迅速将穿刺针沿引导线
刺入肝脏病灶边缘，拔出穿刺针针芯，将穿刺针与10ml空注射器紧密连接，迅速将穿刺针推入病灶内2～3cm，用5～6ml 空气负压抽吸病灶组织后拔出穿刺针（附图4）。

（4）将注射器内抽出物推注于盛有4％甲醛小瓶中固定送病理检查。

（5）穿刺点处理和术后观察同快速穿刺术。

（二）肝脏穿刺抽脓术
肝脏穿刺抽脓术（1iver abscess puncture）是指对肝脓肿进行穿刺协助疾病诊断和治疗的操作手术。

【方法】
1．术前准备同肝脏穿刺活体组织穿刺术。

如疑为阿米巴性肝脓肿时，应先用抗阿米巴药治疗2～4天，待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺；若疑为细菌性肝脓肿，则应在有效抗生素控制的基础上进行穿刺。

2．穿刺部位同前。

如有明显压痛点，可在压痛点明显处穿刺。

如压痛点不明显或病变位置较深，则应在B超脓腔定位后再行穿刺。

3．常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉要深达肝包膜。

4．先将连接肝穿刺针的橡皮管夹住，然后将穿刺针刺入皮肤，嘱患者在呼气末屏气，迅速将针头刺入肝内并继续徐徐前进，如有抵抗感突然消失提示穿刺针已进入脓腔。

5．将50ml注射器接于穿刺针尾的橡皮管上，松开钳夹的橡皮管进行抽吸，如抽不出脓液，可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许，如仍无脓液，则表示未达脓腔。

此时应将针头退至皮下稍改变方向（不得在肝内改变方向），重新穿刺抽脓。

抽脓过程中，可让针随呼吸摆动，不需要用血管钳固定穿刺针头，以免损伤肝组织。

当注射器抽满脓液时，应先钳夹橡皮管，再拔下注射器，排出脓液，再将空注射器与橡皮管连接，再松开钳夹的橡皮管进行抽脓。

6．注意抽出脓液的颜色与气味，尽可能抽尽脓液，如脓液黏稠，则用无菌生理盐水稀释后再抽；如抽出脓液量与估计不符，则应变换针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。

7．拔针后用2％碘酊消毒，无菌纱布按压数分钟，胶布固定，加压小砂袋，并用多头带将下胸部扎紧，术后观察同
肝脏穿刺活体组织穿刺术。

8．如脓腔较大需反复穿刺抽脓者，可经套管针穿刺后插入引流管，置管于脓腔内持续引流脓液。

【注意事项】
1．术前检测血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、血型。

2．穿刺前进行胸部X线、肝脏B超检查测血压、脉搏。

3．术前应向患者作好解释，嘱穿刺过程中切勿咳嗽，并训练深呼气末屏气的动作。

4．术前1小时服地西泮10mg。

5．术后应密切观察有无出血，胆汁渗漏、气胸、损伤其他脏器和感染的征象。

6．肝穿刺抽脓时进针最大深度不能超过8cm，以免损伤下腔静脉。

（傅志君）。