职业健康检查体查表-尘肺
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编号: 中华人民共和国预防性健康检查用表
有 害 作 业 人 员 健 康 检 查 表
单位: 姓名: 性别: 出生地： 总工龄： 一、职业史 起止日期 工作单位 单位性质:国有、集体、三资、个体 车间： 民族: 婚姻: 出生日期: 家庭住址： 检查日期： 接触有害因素工龄： 有害因素名称： 车间 工种 有害因素 防护措施 工种：
二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史（初潮：经期/周期 停经年龄） 五、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 七、其他 八、检查项目 检查项目 结果 心脏 肺 肝 脾 肝功九项 全血细胞分析 尿十一项 高仟伏胸片 肺功能 心电图 检查结论：
wenku.baidu.com
次、死产 年； 年。
次、异常胎
次
次、异常胎
次
有 害 作 业 人 员 健 康 检 查 表
单位: 姓名: 性别: 出生地： 总工龄： 一、职业史 起止日期 工作单位 单位性质:国有、集体、三资、个体 车间： 民族: 婚姻: 出生日期: 家庭住址： 检查日期： 接触有害因素工龄： 有害因素名称： 车间 工种 有害因素 防护措施 工种：
二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史（初潮：经期/周期 停经年龄） 五、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 七、其他 八、检查项目 检查项目 结果 心脏 肺 肝 脾 肝功九项 全血细胞分析 尿十一项 高仟伏胸片 肺功能 心电图 检查结论：
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