密切接触者流行病学调查表
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结核病密切接触者流行病学调查表
调查单位调查人员调查日期年月日
注：1. 接触病例类型：⑴疑似病例⑵确诊病例
2. 接触地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶工作单位⑷其他___________
3. 接触频率：分为⑴每天⑵数次（写明日期或日期范围）⑶仅一次
4. 接触方式（多选）：⑴共餐⑵同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、
排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他