终止妊娠申请及知情同意书

那曲县人民医院

终止妊娠申请及知情同意书床号住院号姓名目前诊断，因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它（）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎，其它（）。因该医疗措施有可能发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。

1、体温上升。

2、引产失败，需采取其它引产措施。

3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术。

4、羊水栓塞生命危险。

5、感染、大出血致子宫难以保留。

6、其它并发症。

7、对下次妊娠、分娩等影响问题。

8、因当前夹杂症而发生的合并症。

对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。

患者签字医师签字

家属签字日期年月日时分