【骨科 腰间盘突出 课件】胸腰段椎间盘突出症

疗效评定标准
参考Macnab法和Otani法( Spine 1988; 13:1262-1267) 优：无症状，恢复正常工作和活动 良：偶有症状，能做轻工作 可：症状有改善，但仍不能工作 差；症状比术前有加重 本组随访结果：优17例(44.7%)，良15例 (39.5%)，可5例(13.1%), 差1例（2.7%)；即优 良率为84.2%
后路椎板切除减压 及椎间盘切除术
诞生于1930s ( New Engl J Med 1934; 211:210-215 ) 手术方法相对简单 术中须牵拉脊髓才能行椎间盘切除 易发生神经损害加重 Arce组：119例术后28%加重，11%无效( Surg Neurol 1985; 23:356-361 ) 本组：2例术后下肢症状加重
神经功能恢复情况：93%（经胸腔）， 87%（经侧后方），80%（经后方） 肺部并发症：7%（经胸腔），5%（经 侧后方），0%（经后方） Mulier S: 复习324例TDH (Surg Neurol 1998; 49:599-608 )
配合应用内固定问题
尚无定论 有助于提高局部力学强度( J Neurosurg 1995; 91:157-162 ) 可早期活动，减少并发症 若经济许可，建议配合应用内固定 本组：同时行内固定15例（Ventrofix 12例， USS 2例，ATLP 1例）
侧后方入路椎间盘切除术
Hulme (1960)采用该术式，4/6术后症状改善 ( J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23:133-137 ) 切除范围----与突出椎间盘同序数及高一序数的 一段肋骨，横突，下一椎体的椎弓根 敞开椎管的侧后壁进行减压----尤适用于外侧型 椎间盘突出 中央型及旁中央型----亦有牵拉脊髓之风险 本组5例运用该术式，术后症状无加重
讨论
胸腰段的解剖特点 胸腰段椎间盘突出的临床表现 手术治疗的术式选择
胸腰段的解剖特点
胸腰段（T10~L2) 4个椎间盘---T10~T11,T11~T12,T12~L1,L1~L2 胸椎，腰椎交接处----运动范围大，杠杆作用强 脊髓发育慢于脊柱，对应的是腰膨大 （ T10~T12 )和圆锥( T12~L1 )
侧前方入路行椎间盘切除的手术要点
电凝烧结（或结扎）椎体节段血管 于突出间盘节段的上一椎体后下缘1/3及下一 椎体后上缘1/3开出一骨槽，深达椎管的对侧 壁 再沿此骨槽以快骨刀逐层向后方切削，直至突 入椎管内的间盘和骨赘被完全切除，使硬膜囊 外露，脊髓压迫解除
随访及结果
采用术后复查表格问卷 38例均获得了随访 平均随访时间为31个月（13个月~104个月）
胸腰段椎间盘突出症的发病率
胸椎间盘突出症发病率----占所有脊柱椎间盘突 出的 0.25%~0.75% ( Surg Neurol 1985; 23:356-361 ) 或 0.15%~0.80% (J Bone and Joint Surg 1988; 70A: 1038-1047 ) 高位腰椎间盘突出症发病率----占腰椎间盘突出 症的 3%~3.8% 本组38例----占同期所有胸，腰椎间盘突出症 的2.5%
经胸腔或经胸膜外入路
经典切除范围：比突出椎间盘高一序数的肋骨 （含肋椎关节），下位椎弓根的上半部分，上 下椎体的后部，软骨板及椎间盘 本组方法：显露好椎体侧方，不切椎弓根，采 用长把骨刀于椎体后1/3处开一骨槽，再逐层 向后方切削直至椎管前壁完全敞开，硬膜囊外 露，脊髓压迫解除
三种术式的比较
胸腰段椎间盘突出症的临床 表现及诊断
单纯上，下或上+下运动神经元损害 表现复杂多样且无特异性，较易误诊或漏诊 首发症状----腰背部及下胸背部痛（76.3% ） 其他症状----下肢根性痛，下腹壁痛，下肢无 力，括约肌功能障碍等
手术治疗的术式选择
后路椎板切除减压及椎间盘切除术 侧后方入路椎间盘切除术 侧前方入Βιβλιοθήκη Baidu椎间盘切除术（经胸腔或经腹膜后 胸膜外）
椎间盘突出发生的节段
T10~T11 ( 5个 ) T11~T12 ( 18个 ) T12~L1 ( 14个 ) L1~L2 ( 13 个 ) 合计50个椎间盘
术式选择和方法
侧前方入路行椎间盘切除，椎间植骨融合术30 例（其中经腹膜后及或胸膜外入路22例，经胸 腔入路8例；同时配合应用内固定：Ventrofix 12例，USS 2例，ATLP 1例） 后方入路行椎管后壁切除，椎间盘切除术3例 侧后方入路行椎间盘切除术5例
侧前方入路椎间盘切除术
经胸腔及经胸膜外，各有利弊 术野直视, 开阔清晰，相对安全( J Neurosurg 1995; 91:157-162 ) Crafoord （1958）首次经胸腔( Acta Orthop Scand 1958; 28:103-107 ) Otani组：经胸膜外，18/23术后改善( Spine 1988; 13:1262-1267 ) 本组：经胸腔8例，经腹膜后及或胸膜外22例， 术后均有改善
临床表现
下肢无力感38例（100%） 腰背部疼痛29例（76.3%） 括约肌功能障碍26例（68.4%） 足下垂8例（21.1%） 上运动神经元损害5例（13.1%） 下运动神经元损害12例（31.6%） 上+下运动神经元损害21例（55.3%）
影像学表现
每位患者均行X线平片，CT 和MRI检查 单一节段突出28例（73.7%） 双节段突出8例（21.1%） 三个节段突出2例（5.2%）
胸腰段椎间盘突出症的诊断 和手术治疗
北京大学第三医院
胸腰段椎间盘突出症的诊断和手术 治疗
胸腰段椎间盘突出症（T10~L2）比较少见 临床表现复杂且缺乏特异性，易误诊或漏诊 发病多伴有马尾神经损害，致残率较高 多需手术治疗 手术治疗本身存在有一定的难度和风险
临床资料
我院在1992年~2000年间 手术治疗胸腰段椎间盘突出症38例 男27例，女11例 平均年龄42岁（20岁~65岁） 平均病程34个月（3个月~132个月)