胆道疾病幻灯

Ⅰ.继发胆管结石，小结石通过胆囊颈
管 Ⅱ.结石嵌顿胆管出口,引起胆源性胰 腺炎 Ⅲ.结石压迫引起胆囊十二指肠瘘,结 石排到小肠,引起胆石性肠梗阻
诊断:
首选B超确诊 CT、MRI亦可确诊
治疗:
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。
有如下情况行胆总管探查术
①有黄疸病史，怀疑胆总管结石 ②B超有胆管扩张者 ③手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿
诊断：
典型的Charcot三联症及腹部体征；
实验室检查，白细胞增高，血清胆红素、
结合胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶增 高，尿胆红素增高，尿胆原降低； 影像学检查，B超可见胆管内结石及胆管扩 张影像，PTC、ERCP、MRCP均可提示诊 断。
治疗：
手术治疗为主，原则
①术中尽可能取尽结石
同肝外结石 中西医结合治疗，消炎利胆类中药 残石的处理，术后T管造影发现残 余结石，使用胆道镜取石，或通过 T管注入溶石药物
手术方法：
高位胆管切开取石+胆肠吻合术
（Roux-en-Y吻合术）。 去除肝内感染性病灶，肝内胆 管结石反复感染，引起局部的 纤维化、萎缩，可做病变肝叶 （段）切除。
禁忌症：
①已行BillrothⅡ式胃空肠吻合术
者 ②有出血倾向和凝血功能障碍者 ③近期内发作过胰腺炎者 ④乳头区及附近有十二指肠憩室者
肝内胆管结石
病因：
与肝内感染、胆汁淤滞、
胆道蛔虫等有关
病理：
①左叶明显多于右叶，与解剖走行有关
②肝内胆管狭窄，狭窄近端扩张，胆汁淤
滞，结石形成 ③胆管炎：慢性增生性或慢性肉芽肿性胆 管炎，还可并发急性感染而发生急性化脓 性胆管炎 ④胆管癌：长期受结石、炎症及胆汁中致 癌物的刺激而癌变
临床表现：
①同时有肝外胆管结石时，表现与其相似
②肝内胆管结石一般不会发生黄疸，如果
双侧胆管均梗阻，可出现黄疸、胆汁性肝 硬化 ③肝内胆管结石并发感染引起胆源性肝脓 肿，穿破膈肌形成脓胸；穿破肺形成胆管 支气管瘘，咳出胆汁样痰 ④晚期发生肝硬化、门脉高压症
查体
肝呈不对称性肿大，肝
胆汁分泌的调节
交感神经兴奋 生长抑素 胰多肽

胆汁分泌减少
胆汁的代谢：
胆固醇不溶于水，但溶于胆汁 原因：微胶粒学说、球泡学说
（胆固醇磷脂泡）
胆盐的肝肠循环：
胆汁酸（盐）随胆汁排至肠 道，其中95%的胆盐能被肠道 （主要在回肠）吸收入肝，以 保持胆盐池的稳定，称为肠肝 循环。
胆囊的生理功能：
胆囊结石

主要为胆固醇结石或以胆固 醇结石为主的混合性结石， 多见于成人，女性多于男性， 老年人男女发病率相当。
病因：
胆石成因十分复杂，目前认为原因为:
①胆汁的成分和理化性质发生了改变，
导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态 ②促成核因子（粘液糖蛋白） ③胆囊收缩功能不良
临床表现：
20--40%胆结石病人无症状，
胆 道 疾 病
河北医大二院 赵莉
第一节 解剖生理概要
胆道系统：
肝内胆管 肝外胆管 胆囊 Oddi括约肌
胆道系统的血液供应：

胃十二指肠动脉 肝总动脉 肝右动脉
分支，相互吻合呈丛状
供给
胆总管
80%肝右动脉或20%肝固有动脉
胆囊动脉
供给
胆囊


胆囊
静脉回流 肝外胆管 门静脉
区有压痛、叩击痛，合 并感染时有全身症状。
诊断：
单纯胆管结石，未合并感染时，影像
学检查有助于诊断。 B超可提示肝内胆管结石的分布及胆管 扩张情况； PTC表现①胆管狭窄，近端扩张，有 结石阴影②部分胆管不显影③左右叶 肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤 状扩张
治疗：
以手术为主的综合治疗，手术原则
行胆肠吻合术的原因
①狭窄的胆管切开整形后，原位缝
合会再发生狭窄，胆肠吻合可预防 狭窄 ②肝内结石多发，难以一次取尽， 胆肠吻合后，胆汁引流通畅，利于 排石及预防结石复发
第四节：胆道感染

分类： 胆囊炎 按部位 按病程 急性 亚急性 慢性


胆管炎 胆道感染与胆石病互为因果关系 95%为结石性胆囊炎 急性胆囊炎 5%不合并胆囊结石，为 非结石性胆囊炎
胆汁的生理功能
乳化脂肪，形成脂肪微粒，利于脂肪吸收 刺激胰脂肪酶的分泌和激活，促进脂肪、
胆固醇、脂溶性维生素的吸收 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖及内毒素 形成 刺激肠蠕动 中和胃液
胆汁分泌的调节：
迷走神经兴奋 促胰液素 胃泌素 胰高血糖素
胆汁分泌增加
肠血管活性肽
块，或术中见胆总管扩张，直径>1cm以上 者
手术方法：
①经腹腔镜胆囊切除术
②开腹胆囊切除术
胆管结石
胆管结石分为原发结石、
继发结石
根据部位分为肝内胆管结
石、肝外胆管结石。
肝外胆管结石
指左右肝Байду номын сангаас汇合部以下
的胆管结石
病理:
管壁增厚，伴胆汁淤积 ②继发感染，感染后组织充血、水肿，加 重梗阻 ③胆管内压力进一步增高，脓性胆汁经毛 细血管逆流入血，引起脓毒症，胆管壁糜 烂、溃破，形成胆管门静脉瘘、胆道出血
胆肠吻合术（胆肠内引流术）
适用于 ①胆总管扩张≥2.5cm，炎性狭窄等梗 阻病变
②结石呈泥砂样，不易取尽，有残留
结石或复发结石者。手术方法：胆管 空肠Roux-en-Y吻合术，同时切除胆囊
Oddi括约肌成形术
适用于胆总管下端狭窄者
经内镜下括约肌切开取石术
适用于胆石嵌顿于壶腹
部和胆总管下端良性狭 窄，尤其是已行胆囊切 除的病人。
肝脓肿
病因
胆红素+葡萄糖醛酸β -葡萄糖醛酸酶结合 胆红素 （非结合性胆红素） （可溶性）
临床表现：
取决于有无感染及梗阻。 无感染和梗阻时，可无症状，当结石
梗阻胆管，继发感染时出现典型的临 床表现，即Charcot三联症
Charcot三联症
①腹痛：剑下及右上腹绞痛，阵发性或持
续性，阵发性加重，向右肩背部放射，伴 恶心、呕吐，梗阻后，胆总管平滑肌、 Oddi括约肌痉挛所致 ②寒战、高热：胆管梗阻继发感染，细菌 胆血逆流，引起全身症状，达39--40℃，为 弛张热
Charcot三联症
③黄疸：胆管梗阻后出现黄疸，程
度取决于梗阻程度。完全梗阻呈进 行性加深，胆道功能良好者，胆管 完全梗阻，多在48--72h出现黄疸； 胆道切除后或胆囊功能不好者，梗 阻后8--24h出现黄疸，尿色变深，大 便变浅。
查体：
剑下、右上腹压痛，感染重
者有腹膜刺激征，肝区叩痛， 胆囊肿大伴压痛
伴胆囊结石切胆囊，T管引流， 术中造影，术中胆道镜。
放置T管注意事项：
①每日观察胆汁引流情况、色、量 ②胆汁正常，量渐减少，术后10天
左右，夹管2--3天，观察病人有无 不适症状 ③拔T管前应常规行T管造影 ④造影后应放开T管引流24h以上
放置T管注意事项：

⑤硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成 时间长，要推迟拔管时间，否则会形成胆瘘，尽 量不用硅胶T管 ⑥拔管时忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管 ⑦对长期使用激素、低蛋白、营养不良、老年人、 体质差者，应推迟拔管时间 ⑧如造影发现有残留结石，T管应保留6周以上， 经纤维胆道镜取石
胆囊壁
胆道系统的生理功能
具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能 胆汁的生成、分泌、代谢：胆汁分泌量
800--1200ml/d，肝细胞分泌占3/4，胆管细 胞分泌占1/4。 胆汁成分：97%是水，其他成分为胆汁酸 与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、 胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、 刺激因子等。胆汁呈中性或弱碱性。
临床表现：
Mirizzi综合症：持续嵌顿和压
迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石， 可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘， 以及反复发作的胆囊炎、胆管及 梗阻性黄疸
胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿 未合并感染时，胆囊粘膜吸收 了胆汁中的胆色素，并分泌粘 液，胆囊中为“白色胆汁”， 称为胆囊积液
临床表现：
其他：
肝内胆管显示 肝外胆管上段直径>5mm 中下段胆管直径>10mm

胆管扩张标准：

根据胆管扩张部位，提示梗阻部位
定性：结石，肿瘤
诊断其他胆道疾病
胆囊炎
胆道蛔虫
肿瘤 先天性畸形
放射学检查
腹平片：阳性胆道结石（约15%），胆道内
积气 口服胆囊造影 静脉胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中术后胆管造影 CT、MRI、MRCP
核素扫描检查
99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸
（99mTC—
EHIDA）静脉注射

肝细胞清除并分泌，与胆汁一起排泄到肠道

γ -相机或单光子发射计算机断层扫描仪 （SPECT）纪录动态观察
胆道镜检查
术中胆道镜
术后胆道镜
第三节：胆石病
胆石分类

胆固醇结石：以胆固醇结石为主 （占80%以上），白黄、灰黄色，大小 形状不一，小如砂粒，大者可达数厘米， 多面形、圆形、椭圆形，表面光滑，质 硬，剖面呈放射状、条纹状，X线不显 影，多位于胆囊。
胆石分类
胆色素结石：含胆色素为主，棕
黑色、棕褐色，形状、大小不一， 长条形、圆球形、柱状，质松软， 易碎。有的松软，不成形，形似 泥沙，称为泥沙样结石。多发生 于胆管，与细菌感染有关。
胆石分类
混合性结石：由胆红素、胆固醇、
钙盐等多种成分混合组成，所含 成分比例不同，呈现不同的形状 和颜色。剖面呈层状，有的为中 心呈放射状而外周呈层状。钙盐 成分多，X线可显影。约60%发生 在胆囊内，40%在胆管内。
检查、手术、尸解时偶然发 现，称为静止性胆囊结石。 胆结石症状与结石大小、部 位、感染情况等有关。
临床表现：

消化不良：常被误诊为“胃病”，表现为进食后 上腹或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等

胆绞痛：典型表现为进食后（特别是油腻食物）， 胆囊收缩或体位改变，结石嵌顿于胆囊颈部，胆 囊排空受阻，压力增高，胆囊强力收缩，发生胆 绞痛，部位在上腹部或右上腹，阵发性，可向肩 背部放射，多伴恶心、呕吐
浓缩储存胆汁：容积40--60ml，
浓缩胆汁5--10倍 排出胆汁 分泌功能
第二节：特殊检查
超声检查：
诊断胆道结石




胆囊结石，诊断准确率95%以上 肝外胆管结石，诊断准确率80%左右 肝内胆管结石，诊断准确率90%左右 胆总管下端准确率较低

鉴别黄疸原因：对黄疸进行定性和定位诊断，准 确率93--96%
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感
染病灶 ③术后保持胆汁引流通畅
常用手术方法：
Ⅰ.胆总管切开取石加T管引流术： Ⅱ.胆肠吻合术（胆肠内引流术）： Ⅲ.Oddi括约肌成形术： Ⅳ.经内镜下括约肌切开取石术：
.胆总管切开取石加T管引流术：
适用于胆管上下端通畅者。 手术操作：切开胆总管，取石，
急性单纯性胆囊炎：胆囊肿大，压力升高，粘膜 充血水肿，渗出增加 急性化脓性胆囊炎：病变波及胆囊壁全层，壁增 厚，血管扩张，浆膜面有纤维素和脓性渗出物 坏疽性胆囊炎：胆囊壁张力增高，血管受压，导 致供血障碍，胆囊缺血坏疽、穿孔 急性胆囊炎，脓液可进入胆管和胰管引起胆管炎 和胰管炎。
神经支配

腹腔丛发出的迷走神经和交感神经
手术过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，
可诱发胆心反射，重者可产生胆心综 合症，心跳骤停。
组织结构

粘膜层：含杯状细胞及其他含粘液细胞 平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可 痉挛性收缩引起绞痛
肝外胆管

浆膜层：由结缔组织组成
柱状细胞：有吸收作用
粘膜层 小管泡状腺体：可分泌 粘液 肌层： 内纵，外环，夹有弹力 纤维 外膜层：由结缔组织及肝包膜 延续而来的浆膜
①胆管梗阻，梗阻近侧胆管不同程度扩张，
病理:
④梗阻、感染，引起肝细胞损害、
肝细胞坏死，形成胆源性肝脓肿 ⑤胆管炎症反复发作，引起胆汁 性肝硬化 ⑥结石嵌顿于壶腹时引起胆源性 胰腺炎
附图：

胆管结石
胆源性胰腺炎 胆管梗阻
感染
梗阻性化脓性胆管炎 胆管门静脉瘘，胆道出血 脓毒症 肝细胞损害、肝细胞坏死 反复感染 胆汁性肝硬化
急性结石性胆囊炎
病因：
①胆囊管梗阻，结石突然阻塞或嵌顿胆囊
管，结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎 症，胆汁排出受阻，胆汁浓缩，高浓度的 胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害， 加重粘膜的炎症水肿、坏死 ②细菌感染，多为继发性感染，细菌逆行 从胆道入胆囊，或经血循环或淋巴途径入 胆囊。
病理：