脑血管病危险因素及其干预管理

脑血管病危险因素及其干预管理

2015-04-09 来源：中国现代神经疾病杂志我要投稿

脑血管病危险因素干预管理

评论（1人参与）脑血管病系由于脑血管壁病变、血液成分或血流动力学改变等引起的局限性或弥漫性

神经功能障碍，脑卒中则为急性发病的脑血管病。脑血管病发病率和复发率较高，是临床

病死和病残的重要原因。近年来，我国脑血管病患病率明显上升，城市高于农村，其中缺

血性卒中占66.40%，出血性卒中占23.40%。《中国心血管病报告2013概要》揭示了我

国心脑血管病的危险因素呈明显增加趋势，心血管病患者达290x106例、高血压患者达

270x106例、脑卒中患者约7x106例。目前，我国业已成为全球脑卒中发病率最高的国家，同时也是脑卒中疾病负担最重的国家。由此可见，脑卒中已对人类健康造成严重威胁，严

重影响我国经济发展，因此其预防和控制应成为我国政府和医务工作者刻不容缓的任务。

脑血管病是一组多危险因素性疾病，当某一个体存在一项或多项危险因素时，其罹患

脑卒中的风险明显增加。脑血管病危险因素分为不可干预性和可干预性两大类，前者包括

高龄、性别、低出生体重、种族和遗传等；后者包括高血压、糖尿病、心房颤动及其他心

脏疾病、血脂异常、无症状性颈动脉狭窄、肥胖、吸烟、不健康生活方式（如缺乏运动、

不良饮食习惯、营养摄取不合理）、酗酒、代谢综合征（MS）、高同型半胱氨酸血症、激素使用（如口服避孕药、绝经后激素疗法）、睡眠呼吸紊乱、血液高凝状态和炎症等，其

中高血压为重要的独立危险因素。脑血管病应以预防为首要，尤其是一级预防，也称发病

前预防，即早期干预脑血管病危险因素，减少或延缓脑血管病的发生。做好一级预防，可

以极大地降低发病率。尽管脑血管病不可干预的危险因素不能被人为改变，但对其充分认识，有助于筛选、分辨脑血管病高风险人群。《中国卒中一级预防指南2010》指出：>55

岁人群，年龄每增长10岁，脑血管病发生率增加1倍；同时，年龄的增长可对脑血管病

的治疗和预后产生不利影响。在不同性别人群中，脑血管病发病率存在明显差异：男性发

病率明显高于女性，且男性溶栓疗效不如女性显著。尽管，大多数女性患者发病年龄晚于

男性，但其病情严重程度和神经功能损害程度均明显高于男性；与出生时体重低于2500g

的婴儿相比，出生体重正常婴儿成年后脑卒中发生率和病死率明显降低；白种人脑卒中发

生率和病死率明显低于黑人。此外，脑血管病还存在遗传易感性和家族聚集性，遗传因素

在不同脑卒中亚型中的作用有所不同。上述不可干预危险因素以不同作用形式影响着脑血

管病的发生与发展，为了减少脑血管病的发生、实现对脑卒中的有效预防和控制，重要的

是对下述可干预危险因素的控制。

一、高血压

据统计，每1x109人群中即有7.10x106例死于高血压。因此，高血压是脑卒中最重要的危险因素，也是心血管病危险因素中唯一与出血性卒中病死率增加相关的因素。亚洲人

群收缩压每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），脑卒中发生风险即增加53%。我国高

血压危险因素主要有高钠、低钾饮食，超重和肥胖，饮酒及精神紧张等。降压治疗不仅可

使脑卒中发生率降低35%~40%，还能降低脑卒中病死率，血压每下降4.70mmHg，脑卒

中相关病死率即下降17.60%。因此，应进行高血压常规筛查，倡导健康生活方式。

根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告（JNC8）专家

组成员报告的《2014成人高血压管理循证指南》指出：高血压患者的一般降压目标为

<140/90mmHg，而年龄≥60岁的患者则适当放宽至<150/90mmHg。控制高血压的其他措

施还包括以下两点：（1）非药物治疗。①限盐，每日摄盐量应控制在5~6g。一项探讨长

期减盐对血压影响的研究结果表明，摄盐量减少4.40g/d可使收缩压下降4.18mmHg、舒

张压下降2.6mmHg。②限酒，男性饮酒量应控制在20~30g/d（140g/周），女性为

10~20g/d（80g/周）。③戒烟。④控制体重。⑤合理、规律运动。⑥转变心态、缓解精神

紧张等。（2）药物治疗。除部分1级高血压患者经改变生活方式能达到降压目标外，其

余高血压患者一经明确诊断应立即予抗高血压药物治疗。常用药物为利尿剂、钙通道阻断

剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、β

受体阻断剂，应根据个体情况，采取单药或联合治疗方案。

二、糖尿病

2010年我国流行病学调查资料显示，18岁以上人群的糖尿病患病率为9.70%，提示

我国可能成为全球糖尿病患病例数最多的国家。糖尿病常见并发症包括高血压、脑血管病、心血管病、下肢血管病，主要靶器官为心脏、视网膜、肾脏、足、外周神经等。与正常人

相比，糖尿病患者发生心血管病的风险增加1~3倍。在糖尿病的诸多相关危险因素中，可

干预因素包括糖尿病前期、代谢综合征、肥胖、高热量饮食、缺乏运动和药物使用等。重

视上述危险因素的预防和控制，可有效减少和延缓糖尿病的发生和发展。

在2014年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断与治疗指南中，建议非妊娠成年糖尿

病患者的血糖控制目标为：糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，餐前血糖维持于

3.90~7.20mmol/L、餐后<10mmol/L，同时强调应根据患者情况制定个性化降糖目标。鉴

于此，应根据糖尿病不同阶段，采取不同预防和治疗措施。（1）饮食治疗：合理控制体重，减少饱和脂肪酸摄入，碳水化合物摄入应均衡，增加优质蛋白质摄入，限酒或戒酒，

适量补充维生素。（2）糖尿病前期治疗：糖耐量异常、空腹血糖受损或糖化血红蛋白为

5.70%~

6.40%的患者应适当增强运动，每周至少应进行150分钟的中等强度运动并使体重减轻7%。此外，还须定期监测血糖变化。（3）降糖治疗：诊断明确的糖尿病患者可首选

双胍类降糖药，其他可选择的药物还有磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、a葡萄糖苷酶

抑制剂、二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和胰岛素。同时应注意监测血糖和药物不良反应，根据各种类型药物适应证及患者具体反应合理

调整治疗方案。（4）辅助治疗：建议糖尿病患者控制血压<140/90mmHg，并服用他汀类

调脂药。

三、心房颤动及其他心脏疾病

可使脑卒中风险增加的心脏疾病有心律失常、急性心肌梗死、缺血性或非缺血性心肌病、心脏瓣膜病、卵圆孔未闭、房间隔缺损、心脏肿瘤和主动脉粥样硬化等。上述患者应

接受相应治疗，如建议二尖瓣狭窄伴栓塞事件或左心房附壁血栓的患者接受抗凝治疗。

临床最常见的心律失常是心房颤动，其发生率与年龄呈正相关，与50~59岁的人群

相比，80岁以上人群心房颤动发病率增加17倍。心房颤动危险因素较多，如增龄、高血压、糖尿病、肥胖、心肌梗死、酗酒、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（0SAS）、吸烟、心

脏手术、运动和甲状腺功能亢进症等，其中心房颤动可使脑卒中风险增加5倍。对心房颤

动的控制主要在于减慢心率，心率控制的策略在于个体化选择，应根据患者临床症状和合

并症等制定合理的控制目标，选择合适的抗心律失常药物或外科手术治疗。目前用于心房

颤动的药物治疗方法有：（1）抗心律失常，以β受体阻断剂和非二氢吡啶类钙通道阻断

剂控制心室率。（2）药物复律，常用药物包括氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。