室性心律失常

临床特点：多见于年轻人男性，发生与运动无关， 有无休止发作倾向。 ECG：QRS波一般比较窄，多为100~140 ms，RBBB+ 电轴左或右偏 EPS ： 心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发VT 发生机制：主要是局灶性折返（触发活动和自律性增加） 有效药物：急： 维拉帕米 ；长期：维拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他
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RMVT： 左束支阻滞图形+电轴向下
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左室特发性室速（ILVT）
1. 分类 （1）源于左后分支 ILVT(常见)
心电图呈RBBB+ 电轴左偏 占大多数 ，约90~95%
（3）源于上部间隔 ILVT(罕见)
窄QRS+电轴正常或右偏
（2）起源于左前分ILVT（少见）
心电图呈RBBB+ 电轴右偏 占少数，约 5~10%
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室性心律的定位诊断--定左右
右室导联(V1-V3)
QRS (RBBB)
左室
QRS (LBBB)
右室
11
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室性心律的定位诊断--定上下
下壁导联(II、III、AVF)
QRS
流出道
I QRS
I
心尖部 基底部
QRS
流出道与心尖部之间
12
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特发性室速
在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏 病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障 碍、电解质异常、 Brugada和长QT综合征等促心律失 常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速 （Idiopathic Ventricular Tachycardia， IVT），占所有 室速的10%。
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LBBB型VT
V1导联：左束支阻滞型 r波>30 ms，S波降至顿挫和RS时限>70 ms 符合任何一条均提示室速
V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速 （前壁心肌梗塞时例外）
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RBBB VT
右束支阻滞型 单相R波或R波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室 速. V6呈QR、QS、RS等, R/S<1
Isopotential map and Virtual electrograms . at RVOT ablation target
靶点图
出口处提前31ms
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使用球囊标明激动起始处
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室早消融指征
频发室早>1万/24hHolter 有明显自觉症状/药物无效或不愿服药 希望根治 消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌 病（ IIb ） 非频发的室早、无症状者不属适应征
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IVT分类
根据起源部位分： 1. 特发性右心室流出道室速（RVOT-VT, 占IVT 80% ） 2. 左室特发性室速（ILVT,） 3. 其他部位的室速
（1）起源于主动脉冠状窦的室速 （2）起源于肺动脉的室速 （2）起源于三尖瓣环的室速 （3）起源于二尖瓣环的室速 （4）起源于希氏束区的室速 根据药物反应分： 1. 腺苷敏感性室速(RVOT-VT) 2. 维拉帕米敏感性室速 (ILVT)
临床表现：1/3没有症状, 主要为心悸, 少数为头晕, 不典型胸痛，晕厥的比例约10%,. EPS：可被心室刺激所诱发和终止， 静滴ISO可提高诱发率，一般不能被拖带。 机制：儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动。少数阵发性持续性RVOT- VT者可能是 自律性异常和折返。 有效药物：急：腺苷；长期：β阻滞剂，维拉帕米或硫氮卓酮，IA，IC和III类（胺碘 酮） ， [1 ] Rosenbaum MB，et al. J Electrocardiol 1969;2:289
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Ensite Aray标测系统
多电极网篮状导管 64 对电极组成 电极网具有记录和起搏功 能 根据同步记录的局部电活 动迅速判断最早激动部位
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RVOT Tachycardias-Problems Targetห้องสมุดไป่ตู้ng the PVC!
ENSITE Array in RVOT
非接触式标测系统 ENSITE3000 ●在一个心跳周期内完成 标测,适用于多源性,非持续 早搏和心跳过速及血液动 力学不稳定者
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VT诊断线索 3
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无人区电轴的SVT 窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT） 左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于 旁路插入心室部位的VT
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VT诊断线索：室房分离
注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时ST－T波形 态的不规整往往是由于室房分离造成。
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VT诊断线索：V1、V6形态
）
偏
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ILVT的标测和射频消融
1. 心动过速时标测和消融： （1）标测PP电位 （2）标测Pre-PP电位 2. 窦性心律下标测和消融： （1）标测PP电位 （2）起搏标测 （3）三维标测（CARTO或
Ensite 3000)
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非接触式标测
提供四维高密度单极等电位图； 只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融； 也可在窦律下进行病灶（substrate）标测； •尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或部位较特殊的 病例。
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室早性心肌病
Holter: 24小时PVC33000,占总心搏的30%
44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难 既往高血压病史,吸烟史 PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 无节段性运动异常;无瓣膜疾病 MRI: 无ARVD,符合扩心病表现 CAG: 无冠状动脉狭窄
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特发性右心室流出道室速 （RVOT-VT）
1. 分类：
（1）反复单形性室速 （RMVT）
主要在20~50岁之间,
男女均较多见,以女性略多
ECG表现为频发PVCs(或成对PVCs) ， 频发的短阵单形VT ，VT 的形态与 PVCs形态相同。
（2）阵发性持续性室速 多发生于30~50岁左右， 男性多见 运动可诱发，可被窦速抑制
洛尔）
Zipes DP, et al. Am J Cardiol. 1979; 44:1
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Belhassen B, et al. Br Heart J. 1981;46: 679
源于左后分支 ILVT(常见)
例1
例2
例3
RBBB+ 电轴左偏
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ILVT
RBBB +
起
源 于 左 前 分
电
（ 少
轴
见
右
室性心律失常
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宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法
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VT诊断线索 1
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VT诊断线索 2
aVR导联起始R波 胸前导联QRS波群同向性，高度提示VT。 负向同向性，一般可以肯定为VT。（除外右室心尖起搏） 正向同向性，绝大多数为VT。（除外SVT伴旁路前传，但 这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现）