儿童口腔调查问卷 (1)

儿科调查问卷

调查者姓名：-----------------性别：男=1 女=2 -----------

学校：-------------------------班级：------------

调查日期：------------------------------

1.你父母的最高学历父（）母（）

请将你父母的文化程度答案号码填在括号内

A小学B初中 C 高中或中专 D 大专 E 大学F大学以上2.职业父（）母（）请将你父母的职业答案号码填在括

号内

A非医疗类（学生农民教师机关服务业（商业邮政交通）工人科技个体文艺公安

司法军人体育）

B医疗类（医生护士其他）

3.家庭月经济收入

A 1000元以下

B 2000—3000元

C 3000—4000元

D 5000元以上

4. 你刷牙吗

A每天刷2次及以上B每天刷1次C不是每天刷

5. 你从几岁开始刷牙的

A 6个月B1～2岁C2～3岁D3岁以后

6.你使用牙线吗

A 不知道什么是牙线B偶尔用 C 每周用D每天用

7. 你每天刷牙的次数？

A 0次

B 1次

C 2次

D 3次及以上

8. 你每次刷牙大约多长时间

A 1分钟

B 2-3分钟C3-4分钟最好D时间长短无所谓

9. 你刷牙的方式如何？

A 上牙从上往下刷；下牙从下往上刷B横着刷

10. 牙齿每个面都能刷到吗？

A`都能刷到B 以刷外面为主C 以刷里面为主

11. 家长监督或帮助你刷牙吗？

A监督孩子刷牙B帮助孩子刷牙C孩子自己刷牙D很少过问孩子刷牙

12. 你听说过含氟牙膏吗？

A听说过B没听说过

13.你现在用的是含氟牙膏吗？

A是B不是C不知道

14.你认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响（只选一个答案）

A有好处B没好处，也没坏处C有坏处D不知道

15.晚上刷完牙后，睡觉前，还吃甜食吗

A 经常吃

B 偶尔吃C不吃

16.你每天吃零食的次数

A＜1次B1-3次C＞3次D不吃

17.你平日进食以下食品或饮料的情况如何？

6 5 4 3 2 1

每天每天每周每周每月很少

≥2次 1次 2-6次 1次 1-3次 /从不A新鲜水果

B饼干/蛋糕/面包等甜点心

C糖果/巧克力

D糖水

E可乐/雪碧等碳酸饮料

F橙汁/苹果汁等果汁

（不包括鲜榨果汁）

18.你认为自己现在是否有牙龈炎症？

A有B没有 C 不知道

19.在过去的两周里，你是否有过刷牙或吃东西时牙龈（牙床）出血？

A有B没有C不知道或者没注意

20.当你牙龈（牙床）出血时，你通常怎么做?(可选多个答案)

A 注意刷牙B清水漱口C用盐水或药物漱口水漱口D 服用药物E告知家人或老师F请牙科医生治疗G没关系，我不理会H 其他方法

21.在过去的12个月里，你是否有过牙疼？

A经常有 B 偶尔有C从来没有D记不清

22.上一次牙疼，你是怎么做的？

A挺一挺就过去了B告诉家人或老师 C 自己或家长找药吃D找医生治牙

E 找医生拔牙

F 其他

23.你的牙齿碰伤或摔伤过吗？

A伤过B没伤过

24.如果牙齿受过伤，是在什么地方发生的？（可多选）

A在校园内B在校园外C记不清

25.牙齿外伤后是否立即去医院采取治疗？

A 是

B 不疼就不去医院

C 疼了再去医院

26.牙齿因为打闹撞断后，应找到牙齿

A 含在嘴里或者放在牛奶中带去医院

B 擦干净带去医院

C 扔掉不管

27.你上次看牙距现在多长时间了？

A从没看过牙B2年以上C1-2年D6-12个月E 不到6个月

28过去的12个月，你到医院看牙的次数（）次（写整数）

29.你最近一次看牙的主要原因是什么?

A外伤看口腔科急诊B急性牙疼C慢性牙疼等口腔问题去治疗D有口腔问题

去检查E 定期检查牙齿F接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）G寻求牙齿美容治疗

30.你上一次看牙医做了什么治疗?

A拔牙B补牙C牙齿外伤治疗D正畸治疗 E 粘膜治疗F检查牙齿，没治疗G预防措施（涂氟、窝沟封闭等）H定期检查I其他治疗

31.关于“牙菌斑”的概念，你认为正确的是

A牙齿表面褐色或黑色的渍斑B牙齿表面细菌聚集的薄膜C牙齿表面附着的细菌和食物残渣形成的结石D不知道

32.你认为下面的说法是否正确？（每小题均选一个答案）

1 2 3

正确不正确不知道

A刷牙时牙龈出血是正确的

B细菌是引起牙龈发炎的原因之一

C清洁牙齿（刷牙、使用牙线等方法）

对预防牙龈出血没有用

D龋齿（虫牙）可以由牙面上细菌引起

E吃糖可以导致龋齿（虫牙）

33.以下说法有人同意，有人不同意，你的看法如何？

5 4 3 2 1

很同意同意无所谓不同意很不同意A定期口腔检查非常必要

B牙齿的好坏是天生的，

和自己的保护关系不大

C口腔健康对自己的生活很重要

D预防牙病首先靠自己

34.你现有的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（答案可多选）

A家长B电视/广播C报刊/杂志/科普读物D网络E学校的口腔健康教育（课程、展板等）

E口腔医务人员（看病时）F医院里的宣传栏G以上都不是

35.在过去的12个月，由于牙齿或口腔的问题，对你以下几个方面的影响有多大？

1 2 3 4 5

很影响有影响基本不影响很不影响不清楚A吃东西（包括咬/嚼/吞咽）

B发音

C外貌

D自尊或感觉不如别人

E社交行为或接触其他人

36.你对自己的口腔及身体状况评价如何？（每小题均须按一个答案）

5 4 3 2 1 A身体健康很好较好一般较差很差B牙齿健康

C牙龈健康

D口腔卫生