护理文书书写规范及要求最新版ppt课件

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书写文字要求
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1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年－月－日，时间采用24小时 制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民 共和国法定的计量单位：
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其他
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确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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存在问题
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客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
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书写的具体要求
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一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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护理文书包括
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体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
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二 护理文书的作用
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1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理 规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文 书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施， 是重要的法定资料。
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护理文书的作用
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5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
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三 基本要求
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书写权限要求
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5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
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日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
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日20 期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
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手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写7日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止。
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体温单填写说明
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四、生命体
征绘制栏： 包括体温、 脉搏、呼吸 记录区。
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体温
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（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。
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体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
7岁以下的. 患儿在一般情况下可只记录体温。
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患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体
温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
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脉搏
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（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
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修改要求
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4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
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（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
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体温测量的频次
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体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
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眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目 栏
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体温单填写
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、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
。 位 .
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二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
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血压
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（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
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护理文书的作用
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2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
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护理文书的作用
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4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、
制定医疗护理方案的重要依据。
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脉搏
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（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
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呼吸
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（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸 机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
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呼吸
（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以 下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅 助呼吸”。
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1 日2 次；
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3 天，根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3 天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温,正 常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。