肌腱转移术在拇长伸肌腱功能重建中的应用

肌腱转移术在拇长伸肌腱功能重建中的应用

王维;尹东;王成龙

【期刊名称】《实用手外科杂志》

【年(卷),期】2019(033)001

【总页数】6页(P78-83)

【关键词】拇长伸肌腱;转移;重建;肌腱;神经损伤;解剖学

【作者】王维;尹东;王成龙

【作者单位】广西中医药大学,广西南宁 530021;广西壮族自治区人民医院,广西南宁 530021;广西中医药大学,广西南宁 530021

【正文语种】中文

人类手指的运动灵活多样，功能强大，特别是拇指，体积虽然仅占全手的1/5，但是功能几乎占全手的一半。从拇指的运动上看，具有屈、伸、收、展、对掌和环转运动的能力，其中任何一种功能的丧失都是十分严重的损失[1]。因此，在面临伸指功能障碍，尤其是伸拇指功能障碍时，我们应尽可能予以修复。拇长伸肌腱断裂多见于外伤，如切割伤或绞轧伤，但某些职业（如木工、鼓手）或某些胶原组织疾病也可发生自发性断裂。创伤性断裂可发生在肌腱行经的各部，而自发性断裂则多发生在桡骨下端结节处。另外，临床上也见于腕部骨折复位不佳患者，一般发生在骨折后3个月，也可以发生于1 周内或10年后。当拇长伸肌腱不能直接修复或对于丧失Ⅰ期修复条件的陈旧性拇长伸肌腱断裂患者，临床常采用肌腱转移的手术方

式治疗[2]。目前临床上常选择的动力肌腱主要有掌长肌腱、示指固有伸肌腱、桡

侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长展肌腱等[3-6]。

1 肌腱转移术的理论基础

肌腱转移术是肌力重建与平衡的基本方法，在末梢神经、臂丛神经、脊髓、肌腱或肌肉损伤的情况下，利用肌腱转移来恢复受伤后的功能[7]。在行肌腱转移术前，

外科医生必须明确以下几点[8]：⑴检查手和腕关节的灵活度，以及完全被动的运

动范围，因为术后的保护性固定可能会加剧关节僵硬。⑵确定骨骼的稳定性和软组织的完整性。⑶动力肌的要求：①选取的动力肌对手的功能影响不大；②有足够的肌力（不低于4 级）[9，10]；③与患指肌腱有协同作用；④与患指肌腱编织缝合后有相同方向的作用力；⑤通俗的讲就是利用力学原理将具有4 级以上肌力的肌

肉的腱止点或肌起点移位，建立新的止点，用“健康”的肌腱替代失去功能的肌腱，恢复手的功能，并与拮抗肌的肌力相平衡，防止因矫正术后肌力失衡造成的关节畸形。因此，肌力、肌肉的生物学特性决定移位后肌腱的功能[11]。此外还应该考虑肌腱转位后滑行范围内无受压和粘连的因素。

2 重建拇长伸肌腱的动力肌

2.1 掌长肌腱

临床上最常用的肌腱移植供体是掌长肌腱，在肌腱转移手术中也得到广泛的应用[12]。据有关文献报道，早在1922年就有人提出利用掌长肌腱重建拇长伸肌腱的想法。尹维田等[13]在临床上应用带腱周组织的掌长肌腱修复手部指屈伸肌腱缺损，取得满意疗效。而对于重建晚期伸拇功能，早在1949年Scuderi[14]就主张用掌

长肌移位重建伸拇功能。大多数桡神经损伤导致拇长伸肌瘫痪的患者，我们认为用掌长肌移位重建伸拇功能是一个良好的选择。从解剖上来看，掌长肌腱位置表浅，皮下即可触及，取材方便；从功能上来看，掌长肌主要是协助其他腕屈肌屈腕、紧张掌腱膜，作为移植供体切除后对手部及前臂功能均无不良影响，无任何功能障碍。

也有文献研究报道，掌长肌的生理横切面积小于拇长伸肌腱，移位后肌力进一步下降致使移位肌腱的动力小而影响功能的恢复。但由于缺乏大样本的病例对照研究，移位后肌力是否受影响还有待进一步研究。目前临床上经常利用掌长肌移位的方式有两种，即掌长肌在拇长伸肌腱Ⅴ区或Ⅲ区的移位。移位后，拇指均可背伸，对掌指关节活动度无明显影响[15]。但临床上对患者拇指功能恢复情况随访时，我们发现行掌长肌移位至拇长伸肌腱Ⅲ区术后，肌腱会呈弓弦状绷起，在皮下滑动，无鞘管控制，肌腱的横向滑移较大，同时由于肌腱与周围组织的摩擦，拇指灵活性受到影响，尤其是对伸拇功能也有一定的影响。临床上我们考虑采用经前臂骨间膜窗重建伸拇功能，以避免肌腱“弓弦”现象。Ⅴ区移位者在腕关节掌屈、背伸、功能位时拇指屈伸功能均表现良好。总之，晚期伸拇功能重建术，Ⅴ区较Ⅲ区可更好地恢复伸拇功能，而Ⅲ区重建手术简单、创伤小。

2.2 示指固有伸肌腱

早在1925年Mensch 首次提出应用示指固有伸肌腱作为转移肌腱重建拇指伸指

功能[16]。目前，示指固有伸肌腱转移重建伸拇功能巳经是一项较为经典的术式[17]，也是重建伸拇功能最广泛的术式[18]。示指固有伸肌腱位于示指指总伸肌腱的尺侧，与其扩张部共同止于第2 掌指关节背侧，移位示指固有伸肌腱对示指的

伸指功能没有明显影响，同时，可以在一定程度上弥补拇长伸肌腱内收拇指的功能。另一方面，其运动方向与拇长伸肌腱相似[19]，同时在移动范围、强度以及足够的长度等方面有一定优势，所以，示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱尤其是对拇长伸肌腱Ⅲ、Ⅳ区损伤的方法简单，术后效果好，患者满意，已被临床广泛采用。同时采用SEEM 评价标准[20，21]针对该手术方法的术后疗效评价也获得可观的结果。但是一般认为肌腱转位后肌力通常要下降一级，示指固有伸肌的肌力较低，转位后会出现拇指背伸的力量较差，需要长时间功能锻炼才能恢复。有文献报道示指固有伸肌腱转位后伸示指力量下降65%[21]，Noorda 等[2]研究发现，手术侧拇

指术后力量比健侧降低8%。过去大家普遍认为示指固有伸肌腱是示指能够单独伸直的解剖学基础，所以，在切取示指固有伸肌腱时往往要再三权衡。有文献报道，示指固有伸肌腱的数量、止点、腱性连接及解剖走行上存在一定程度的变异。Caudwell 等[22]通过尸体标本解剖发现，示指固有伸肌腱15.6%有变异，包括形成2条肌腱分别至示、中指或示、拇指。Hirai 等[23]通过尸体解剖发现，示指固

有伸肌腱22%有变异，包括1例示指固有伸肌腱缺失。Gonzalez 等[24]报道示指固有伸肌腱止点19%有变异。示指固有伸肌腱的变异多样，所以在选择其作为动

力肌重建时，还需要考虑支配示指伸指功能肌腱的数量，避免切取肌腱后，出现示指背伸功能障碍。Matsumae 等[25]主张在利用示指固有伸肌腱转位时，直接在

前臂远端水平识别示指固有伸肌腱肌腹，避免选择不正确的供体肌腱，如果将示指指总伸肌腱错误地当作示指固有伸肌腱重建时，拇指将不会有独立的伸指功能。考虑到示指固有伸肌腱在解剖上存在的变异情况，我们在选择示指固有伸肌腱作为动力肌时有必要作一些相关的检查，来避免术中出现棘手的问题。最近几年，一些外科医生主张患者在清醒状态下行局部麻醉肌腱转移，Bezuhly 等[26,27]认为这种

方法能够让医生在手术期间更好地调整肌腱张力，对术后拇指功能恢复至关重要。

2.3 桡侧腕长伸肌腱

有文献报道，早在1976年就有利用桡侧腕长伸肌腱转移重建拇长伸肌腱的成功案例。随着时间发展，该术式也获得了临床认可。在解剖学上，利用桡侧腕长伸肌腱作为动力腱，是因其与拇长伸肌腱位置毗邻，便于手术操作，且创伤小；而且用桡侧腕长伸肌腱作为动力腱重建伸拇、伸指功能，伸腕、屈腕功能无明显影响[28]。该术式优点：拇长伸肌腱和桡侧腕长伸肌腱在解剖上位置毗邻[29]，手术操作简单；肌力的大小与肌肉的生理横切面积成正比，横切面积越大，肌力越大，横切面积越小，肌力越小。有文献报道，肌腱移位后，其肌力通常下降一级，而桡侧腕长伸肌腱的生理横切面积比拇长伸肌腱的生理横切面积大，移位后虽肌力下降，仍可作为