医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

• 铜绿假单胞菌 • 首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类( 哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/ 克拉维酸 、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦 钠、环丙沙星) 。替代:氨基糖苷类联合氨曲 南、亚胺培南。 • 不动杆菌 • 首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星 或头孢他啶(亚胺培南不与头孢他啶联合) 。
5.HAP 抗菌治疗评价和处理
• HAP 抗菌治疗无效常见原因 ①诊断不可 靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估 错误。②病原体持续:耐药、呼吸道药物浓 度不足(药物或解剖因素) 、感染肺外扩散、 呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防 御机制损害。③二重感染或肺外扩散。④ 药物不良反应,选用受限制。⑤系统性炎症 反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭
2.HAP 的病原学诊断
• 与CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调: ①准 确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。 ②HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2 次; ③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。 HAP 特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸 道标本) 病原学检查存在的问题不是假阴性,而是 假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。 此外,呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴 卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除流感嗜血杆菌 外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌 属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。
• 1）经验性治疗 • 轻中症HAP 常见病原体：肠杆菌科细菌、 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏 感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。抗菌药物选 择: 第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假 单胞菌活性者) ,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制 剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素 联合(新) 大环内酯类。
• 军团菌 • 首选:红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋 氧氟沙星。替代:克拉霉素或阿齐霉素联合 利福平,强力霉素联合利福平、氧氟沙星。 注意:经验较成熟的药物是红霉素,其他药物 仅在体外试验有效,临床尚待研究。红霉素 开始剂量2g/ d静滴,改善后改口服2g/ d ,总 疗程3 周。
• 厌氧菌 • 首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西林、阿 莫西林、头孢西丁。 • 真菌 • 首选:酵母菌(新型隐球菌) 、酵母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感,可作为首选用药; 曲霉菌可首选伊曲康唑。两性霉素B 抗菌谱最广, 活性最强,但不良反应重,应用常受限,当感染极重 或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联 合类固醇激素,减少其不良反应。替代:52氟胞嘧 啶(念珠菌,隐球菌) 。咪康唑(芽生菌属、组织胞浆 菌属、隐球菌属、部分念珠菌) 。
• 疗程 • 疗程应个体化。其长短取决于感染的病原 体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应 等。以下是一般的建议疗程:流感嗜血杆菌 10～14 天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～ 21 天,铜绿假单胞菌21～28 天,金黄色葡萄 球菌21～28 天,其中MRSA 可适当延长疗程 。卡氏肺孢子虫14～21 天,军团菌、支原体 及衣原体14～21 天。
• 处理 ①确立可靠病原学诊断,参考药敏或 血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或 调整治疗方案。②消除污染源,严格防止交 叉感染。③防止其他可能引发或加重肺损 伤的因素。
6.HAP 的预防
• ①患者取半坐位以减少吸入危险性。②诊疗器械 特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无 菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感 染的最简便和有效措施之一。③尽可能缩短人工 气道留置和机械通气时间。气管插管优先考虑经 口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎) 。减少鼻插管 和缩短留置时间。避免使用H2 - 受体阻滞剂和抗 酸剂,或以硫糖铝取代之。④选择性胃肠道脱污染 和口咽部脱污染预防HAP 有待进一步研究,目前不 提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。
2）抗病原微生物治疗
• 金黄色葡萄球菌 • MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联 合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头 孢呋辛、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺 酮类。MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或 联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药 敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类 。
• 巨细胞病毒 • 首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白( IVIG) 、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲 酸钠。 • 卡氏肺孢子虫 • 首选: 复方新诺明, 其中磺胺甲恶唑( SMZ)100mg/ (kg· d) ,甲氧苄啶( TMP) 20mg/ ( kg· d) 口服或静 滴,每6 小时1 次。替代:戊烷脒2～4mg/ kg ,每天1 次,肌注;氨苯砜100mg/ d 联合TMP20mg/ ( kg· d) 口服,每6 小时1 次。
• 病情严重性评价： • 轻中症:一般状态较好,早发性(入院≤5 天、 机械通气≤4 天) 发病,无高危险因素。生命 体征稳定,器官功能无明显异常。 • 重症:同CAP。晚发性(入院> 5 天,机械通气 > 4天) 发病和存在高危因素者,即使不完全 符合重症肺炎 • 规定标准,亦视同重症。
4.HAP 的抗菌治疗
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
张辉
定义
• 医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏 期,而于入院48 小时后在医院(包括老年护理院、 康复院) 内发生的肺炎。 • 国际上多数报道HAP 发病率0.5 %～1.0 % ,在西 方国家居医院感染的第2～4 位；重症监护病房( ICU) 内发病率15 %～20 % ,其中接受机械通气患 者高达18 %～60 % ,病死率超过50 %。我国HAP 发病率1.3 %～3.4 % ,是第一位的医院感染(占 29.5 %) 。
• （1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽 部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌 的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主 要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况 下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡 ，当出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时 这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员 的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如 长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃 蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管 ，再上行到口咽部定植。
• HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与 社区获得性肺炎(CAP) 有显著不同。本指 南从HAP 的特点出发,并在一定程度上融入 一些医院感染预防与控制的理论与实践,对 临床处理提出指导,以期提高HAP 的诊断水 平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生 和传播,改善预后,减少发病。
致病微生物的来源
• ④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌 、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查; ⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有适应证病 例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术; ⑥在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学 和耐药性检测,指导临床治疗。⑦不动杆菌 、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷 菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流 感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以 引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追 溯感染源、制定有效控制措施。
3.HAP 病情严重程度的评价
• 1）危险因素 • 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤 、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 • 医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械 通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激 素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2 -受体阻滞剂和制 酸剂。 • 危险因素与病原学分布的相关性 ①金黄色葡萄球菌:昏 迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。② 铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素( ?) 、先期抗 生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS) 。③军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。④厌氧菌: 腹部手术、可见的吸入因素。
1.HAP 的临床诊断依据
同CAP，但临床表现、实验室和影像学所见 对HAP 的诊断特异性甚低,尤其应注意排除 肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵 犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫 综合征(ARDS) 等。粒细胞缺乏、严重脱水 患者并发HAP 时X 线检查可以阴性,卡氏肺孢 子虫肺炎有10 %～20 %患者X 线检查完全正 常。
• （2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特 别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成 被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量 表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、 周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病 原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间 传播。但这并不是HAP感染的主要途径。 （3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感 染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染 等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在 HAP发病中罕见。
• 重症HAP 常见病原体 铜绿假单胞菌、耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆 菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、 真菌等。抗菌药物选择:氨基糖苷类或喹诺 酮类联合下列药物之一: ①抗假单胞菌β内 酰胺类(头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林,替卡 西林,美洛西林) ; ②广谱β内酰胺类/β内酰胺 酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸,头孢哌酮/ 舒 巴坦钠,哌拉西林/他唑巴坦) ; ③亚胺培南; ④氨曲南,必要时联合万古霉素。
• 肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠 杆菌属等) • 首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药 敏试验可以单用) 。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、 亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 • 流感嗜血杆菌 • 首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方 新诺明、氟喹诺酮类。替代:强力霉素、β内酰胺 类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫 西林/ 克拉维酸) 。