麻痹性痴呆

麻痹性痴呆
浙江大学医学院第二附属医院神经内科(310009)　刘江华　综述　郑锦志　审校
摘　要:近年来随着梅毒的发病率的升高,神经梅毒的发病亦有增加,麻痹性痴呆作为其最严重的一种类型应该引起足够重视。

麻痹性痴呆因是一种可治的痴呆,及早诊断,对其预后有积极的意义。

关键词:神经梅毒;麻痹性痴呆
随着人口老龄化,痴呆越来越受到重视。

第一个被认识的由特殊原因引起的痴呆———麻痹性痴呆(G eneral paresis of insane,G PI),近年因梅毒的发病率增加亦有升高趋势。

G PI是梅毒螺旋体侵入中枢神经系统引起的慢性脑膜脑炎,因破坏了皮质的神。

在1882年Bayle即首先描述了G PI。

1913年N oguchi及M oore 从神经梅毒的脑组织分离出梅毒螺旋体得以确诊该病的病因。

由于它是一种可治疗的痴呆,故及早诊断,对病情、病程、预后都有帮助。

现复习国内外文献对其流行病学、免疫学、临床表现、诊断治疗等作一综述。

1　病原学及流行病学
梅毒螺旋体是密螺旋体,形似细密弹簧,30小时增殖一次,在体外不易存活,对热和干燥敏感,稀薄的肥皂水及一般消毒剂很易将其杀死, 40℃时即失去传染力,48℃时30分钟死亡,60℃时3～5分钟死亡,100℃时立即死亡。

患梅毒病人是唯一传播途径。

在我国据祖国医学书籍记载,10世纪由欧洲传入我国广东逐渐蔓延至全国。

1964年在我国已基本消失,80年代随国内外人口流动的增加,梅毒呈扩展趋势。

2　免疫学
梅毒免疫是传染性免疫,机体对它没有自然免疫力,也无先天免疫力,只有当机体感染螺旋体时才有免疫力,故可重复感染。

梅毒螺旋体不产生内毒素和外毒素,但有强的侵袭力,可能与其表面的粘多糖和唾液酸有关。

当梅毒侵入机体时,机体既产生体液免疫亦产生细胞免疫,其中以细胞免疫为主,几乎每个梅毒病人在几周之内都有中枢神经系统侵犯[1],且在脑脊液中可以分离出梅毒螺旋体。

但神经梅毒的发病率仅占梅毒的1/4,这说明中枢神经系统能将其清除。

实验证明,在梅毒感染后1～3周,脑脊液的细胞数明显增高,4～8周中度增高,而13周则明显减少。

初期的组织学特征是单核细胞浸润,在感染螺旋体第6天即有淋巴细胞浸润,13天达高峰,在病灶中浸润的淋巴细胞以T 细胞为主。

由于C D4+T淋巴细胞产生γ-干扰素(γ-IFN)激活巨噬细胞产生细胞免疫的作用,使螺旋体迅速从病灶中清除,在感染的第24天后,病灶的免疫荧光检查未发现螺旋体的存在。

与免疫有关的因子还有I L-10、I L-4、I L-5,其中以I L -10、γ-IFN为主[2]。

体液免疫由B淋巴细胞产生IgG,IgM等特异抗体、梅毒螺旋体制动抗体、梅毒螺旋体多肽抗体等多种抗体。

分子生物学研究发现梅毒病人针对螺旋体多肽抗体与其梅毒病程有关,其种类有二十种之多,其中几种抗体特异性丢失可能是造成疾病发展到晚期的条件。

当机体免疫功能低下或缺陷时,易患神经梅毒。

3　神经病理
脑膜可增厚,额、颞区萎缩,脑室扩大,显微镜检查可以见到皮质破坏,神经元丢失,脑室壁上有时可以见到沙粒样肉芽肿覆盖,称为肉芽肿性室管膜炎。

　国外医学神经病学神经外科学分册 2001年　第28卷　第2期　
收稿日期:2000-09-26;修回日期:2000-11-17
作者简介:刘江华(1973-);女,湖北省沙市人,主治医师,在
读硕士研究生,主要从事神经病学临床工作和脑血管病
的研究。

4　临床表现
本病临床表现变异甚大,是在原发损害2～30年(一般10～25年)出现,男多于女(3∶1)。

89%病例在30～60岁之间,表现可与任何功能性与器质性精神病相类似,其中最主要最普遍的症状是单纯痴呆(约60%),有躁狂和夸大妄想表现者不到20%[3]。

在疾病早期(麻痹前期)表现与任何痴呆相类似,表现为进行性记忆力减退、易怒、不注意个人形象。

在这个阶段,神经系统检查可完全正常,诊断主要靠脑脊液检查[4]。

随着疾病进展,自知力、判断力下降,近记忆力减退,严重者可发生定向障碍,各种不同智能障碍与神经精神病特征混在一起,部分病人可伴有躁狂和抑郁的表现,少数病人可出现类似精神分裂症的症状,夸大、幻觉、错觉很常见,常有失用,有些患者命名不能、错语,可有明显的语言障碍和语尾重复症,声音单调伴颤抖,伴有面肌(主要是口唇)和舌肌的震颤,面部常缺乏表情。

晚期出现腱反射亢进及锥体束征。

有些病人有假性球麻痹及强笑。

2/3的G PI患者有瞳孔异常,但典型的阿罗瞳孔并不常见,部分病人可并发脊髓痨、视神经萎缩。

在晚期病例偶可见到惊厥发作,常出现一过性偏瘫或失语。

5　实验室检查
主要通过血清学检查和脑脊液检查来进行诊断。

511　血清学检查
51111　非梅毒螺旋体血清试验　性病研究实验室(VDR L)实验,多达1/3神经梅毒患者可以阴性,而一些非典型肺炎,疟疾,病毒性肝炎,水痘和一些细菌性疾病可以出现假阳性。

51112　梅毒螺旋体血清实验　所用抗原为螺旋体特异性抗原,直接测定血清中抗螺旋体的抗体。

①荧光螺旋体抗体吸收试验,对三期梅毒灵敏度为95%～100%。

神经梅毒患者无论有无症状均可为阳性。

假阳性见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎,伴高丙球蛋白症的炎症性疾病以及胆汁性肝硬化。

②其他还有螺旋体微量血凝试验(MH A-TP)、梅毒螺旋体抗体血凝试验(TPH A)及梅毒螺旋体IgM抗体测定。

512　脑脊液(CSF)检测
①常规:色清,压力一般在50～300mmH2O,糖可正常或稍低,细胞数增多,白细胞>0105×106/L,以单核细胞为主,蛋白≥0146g/L,IgG及IgG指数均可升高。

②CSF-VDR L:阳性率约为27%,经治疗CSF-VDR L可恢复正常。

③CSF-FT A-ABS:敏感但因可持续存在,故不能作为监测指标。

国外还有联合应用血清FT A-ABS,CSF -FT A-ABS,血清TPH A和CSF-TPH A和CSF细胞计数检测神经梅毒,其平均特异性和敏感性分别达94%,87%。

513　PCR技术检测梅毒
应用多聚酶链反应,从选择的材料(血,脑脊液)扩增螺旋体DNA序列,从而使经选择的螺旋体DNA 拷贝数量增加。

故用特异探针进行检测找出病例基因片段。

PCR技术诊断神经梅毒有一定特异性和敏感性。

目前已知苍白密螺旋体的基因型有12种[5],分为三个亚型,其中mcp2基因的基因文库号为AF016689[6],以5′G T C为起始密码,3′T AG为终止密码。

由它编码的蛋白分子量为4518K da。

mcp包含许多与其功能有关的结构特征,N′配体结合域的氨基酸序列不保守,包括两个转膜区域(T M1,T M2),C′高度保守区域包括与趋化蛋白作用控制螺旋体游走行为区域和细胞血浆信号转导区域。

6　影像学检查
影像改变无特异性,但治疗后可有所改善。

①头部CT:在有的病例上可见到白质低密度,脑室扩张和脑萎缩,经治疗后白质低密度可以消失,脑萎缩可以减轻。

②正电子发射扫描(PET):可以发现额叶萎缩及血流量降低。

③核磁共振(NMR):用NMR及PET方法发现脑干灰结节区的树胶肿辐射冠脑桥区和脑动脉池的缺血性损害,脑皮质萎缩,一侧脑室扩张,额叶、颞叶血流量减少,经青霉素治疗后,PET发现萎缩减轻,脑血流增加[7]。

7　诊断
目前诊断并无金标准,主要靠病史、血清学、脑脊液检查及流行病学资料综合在一起考虑。

1997年美国疾病控制中心修订的神经梅毒实验室诊断标准参考如下:①梅毒血清学及CSF的VDR L试验阳性;②如CSF-VDR L阴性,但不明原因的脑脊液蛋白或白细胞增高以及不明原因符合神经梅毒的症状和体征,可作为报告的病例;③CSF中检测到梅毒螺旋体DNA;④应用免疫印迹测定梅毒螺旋体单克隆IgA、IgM、IgG抗体。

有人认为19S-IgM -FT A-ABS、IgM-TPH A及测定IgM对诊断神经梅毒最特异。

　F oreign Medical Sciences Section on Neurology&Neurosurgery　2001,28(2)　
8　G PI与艾滋病
G PI与艾滋病是两个相对独立的疾病[8],但约有115%艾滋病要发生神经梅毒[9],因其可以改变梅毒的自然病程,使神经梅毒进展迅速[10],而且单纯艾滋病中CSF亦可有轻度改变,也可以引起痴呆,故对这样的患者应注意CSF检查及早发现G PI的存在,防止其进一步恶化。

9　治疗
1917年Jauregg用发热疗法治疗G PI,成功率达67%,并因此1927年获诺贝尔奖[11]。

青霉素发现以后成为治疗G PI最有效的药物,且沿用至今。

最小抑菌浓度为0101ug/ml,血药浓度持续大于0103ug/ml可保证杀灭螺旋体,若浓度低于该浓度且超过18～24h,则梅毒螺旋体又可增殖,若医院能检测血药浓度,对治疗有帮助。

在治疗过程中(不论是汞还是青霉素)有时会出现Jarish-Herx2 heimer反应,且在G PI患者中发病率尤高[12]。

表现为在第一次注射青霉素后数小时到二十四小时内出现流感样症状,体温上升,全身不适,梅毒损害加重,内脏和中枢神经系统梅毒症状恶化,可危及生命。

机制不明,可能由于短期大量螺旋体释放出较多异种蛋白所致。

故必要时治疗前口服强的松, 5mg/次,3次/日,连服三日。

治疗方案有如下几种:
①青霉素:1200万单位～2400万单位/天,疗程10～14d静点。

②普鲁卡因青霉素:200万单位～400万单位/天肌注+口服丙黄舒500毫克,4次/天10～14d,不主张用长效青霉素,因其在脑脊液不可能达到杀灭螺旋体水平。

③合并艾滋病要用大剂量青霉素,200～400万单位/4小时,10～14d。

10　疗效评定
疗程结束后,要隔3个月做血清抗体定量检测,可发现抗体较治疗前下降。

对脑脊液评价:进行性细胞数减少,蛋白含量下降,表明有效,白细胞转为正常一般在6个月以后,而蛋白正常要两年以上。

对脑脊液隔半年复查一次,若发现脑脊液内细胞数增多或抗体又回升,是重新治疗的指标,再次治疗的病例要用大剂量青霉素静滴。

治疗效果取决于脑损害程度,经治疗后定向力障碍,痴呆可明显改善。

11　预后
G PI一旦确立,就会迅速发展,在智能和社会活动方面都陷于病废无能状态,晚期体力亦无能为力,故有称精神错乱全身性轻瘫。

如不治疗,一般不出三年都会死亡。

因梅毒所致的痴呆是可治的痴呆,故早期诊断意义较大。

加强本病的预防常识和宣传教育以及积极治疗梅毒病人是预防本病的根本措施。

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　国外医学神经病学神经外科学分册 2001年　第28卷　第2期　。