01_如何预防心脏性猝死
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2 SOLVD
对于具有SCD高危因素的患者，无需再进一步 行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不能降 低患者SCD的危险，且抗心律失常药物治疗不 能改善预后，应考虑植入ICD。
ICD 一类治疗建议 （二级预防）ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议 ICD-部分
I IIa IIb III IIb III
ICD 一类治疗建议 （一级预防）
I IIa IIb III IIb III
心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF小于 35% . MADIT II + SCD-HeFT EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病 患者 . SCD-HeFT
0.6 0.5
事件比率
电生理指导下药物治疗 无电生理指导 电生理指导下植入 ICD
0.4
p < 0.001
0.3
0.2 0.1 0 0 1 2 3 4 5
MADIT-II study
MI≥ 4 周, LVEF≤ 30%
评价预防性植入ICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响 结果：ICD组总死亡率降低31％，MADIT-II试验证实ICD在一级预防中的 积极作用
0.6
0.4 0.2 0.0 0 传统治疗
ICD组全因死亡率下降 54%
年 1 2 3 4 5
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.
MUSTT试验
MI, EF < 0.40, NSVT, &EP 诱发 VT
评价ICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持续 性室速患者预后影响。 结论：ICD可明显降低心律失常死亡率及总死亡率；而电生理指导的抗 心律失常药物不能改善生存率。
如何预防心脏性猝死?
识别高危患者
内容
什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状
SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素
SCD高危患者
SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全
一级预防的高危亚组
现代SCD的定义
在急性症状发生1小时内 先有骤然发生的意识丧失的 因心脏性原因导致的自然死亡
主要终点：死亡或全因住院率
二级终点：全因死亡率
小结：心力衰竭和SCD
尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗效也得到充分证实。然而目 前心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4，而其中50%为SCD （VT/VF）所致。 SCD-HeFT，COMPANION研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率
心力衰竭
其他
猝死
NYHA II (N = 103) 12%
NYHA III (N = 103)
NYHA IV (N = 27)
26% 24% 64% 59% 15%
33% 56% 11%
Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.
SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素
SCD高危患者
SCD 和心肌梗死 SCD 和心功能不全
一级预防的高危亚组
心肌梗死和SCD
心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍 75%SCD患者有心肌梗死病史 心梗作为独立危险因素，使SCD年发生率增加5% 心梗后LVEF < 40%，伴有非持续性或可诱发，药物不可抑制VT的患者， SCD五年发生率为32%
1 MERIT-HF
Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.
心力衰竭和SCD
160 140
Number of Deaths
服用β阻滞剂的心衰患者SCD发生率
156
145
猝死 全因死亡
120 100 80 60 40 20 0
CIBIS-II (1999)
1
79
SCD3
肺癌1
162,500
335,000
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – Rank order – HIV/AIDs – deaths. Available at http://www.cia.gov. 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
48 22 12
2 3
MERIT-HF (1999)
USCHFT (1996)
% Sudden Death of Total Death
31%
54%
1 CIBIS-II 2 MERIT-HF
54%
Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007. 3 Packer M. N Engl J Med. 1996:334:349-355.
SCD-HeFT
NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF < 35%
SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例NYHA II-IV 心 功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICD能降低 23％死亡率。
COMPANION
QRS>=120ms
COMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。 结果显示CRT-D 降低全因死亡率36%
13% 尖端扭转室速
12% 其他心脏原因
17% 心动过缓 8%原发性VF 88% 心律失常 62% VT
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
临床试验定义了危险因子…
入选标准
冠心病/心梗后
SCD-HeFT
(2521 patients)
MADIT-II
Time (minutes)
Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.
SCD的救治
早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施:
自动体外除颤器(AED) 植入式心脏转复除颤器 (ICD)
内容
什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状
乳腺癌1 AIDS2
41,400 14,000
美 国
5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作再次
Primary VF 8% Torsades
源自文库
de Pointes 13%
VT 62%
英 国
院外2%幸存 15%一年内复发
Bradycardia 17%
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J 1989;117:151-159.
1.0
Probability of Survival
0.9 Defibrillator 0.8 0.7 0.6 0.0 0 1 2 3 P = 0.007 Year 4
Conventional
Moss et al. New Engl J Med 2002;346:877-83
小结：心肌梗死与SCD
内容
什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状
SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素
SCD高危患者
SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全
一级预防的高危亚组
SCD是一个公众健康问题
在美国：
SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命， 所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%
Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.
全因死亡
猝死
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
心力衰竭和SCD
在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD
死亡类型1
心力衰竭和SCD CHF
患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍
在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死率和全因死 亡率均明显增高
140
No CHF
CHF
Age-adjusted annual rate/1000
120 100 80 60 40 20 0
Women Men Women Men
MADIT-II study
MI≥ 4 周, LVEF≤ 30%
心梗时间越长，SCD发生率越高
16
Conv ICD
每个时间段的死亡%
14 12 10 8 6 4 2 0
14 11.6
7.8
8.4 7.2 4.9
8.2
9
1-17 mo
18 - 59 mo
60 - 119 mo
> 120 mo
Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.
心梗后时间
MADIT study
MI > 3 周, NSVT, LVEF < 35%, EP可诱发VT, 但不能被药物抑制, NYHA I-III
评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率 结论：与传统的抗心律失常药物治疗相比，预防性植入ICD能改善SCD 高危的心梗患者的生存率。
1.0 0.8 生存概率 除颤治疗
(1232 patients)
DEFINITE
(458 patients)
(<35%)
(<30%)
扩张型心肌病
左室功能不全
(<35%)
SCD复苏成功机会与时间
100 90 80
每延迟一分钟减少成功机会7 — 10%
70
成功率 (%)
60 50 40 30
20
10
*非线性
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速 造成的心脏性骤停 AVID CASH CIDS I IIa IIb III 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定 或者不稳定.
I IIa IIb III 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、
具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤. CIDS和AVID注册 登记标准, Link研究1
1
SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.
在中国…
每年SCD的发病率为54万 每天将近有1480 SCD死亡 每分钟有1人发生SCD 许多高危患者符合ICD的I类适应证
直击猝死-2006年12月20日
直击猝死-2007年6月23日
猝死比急风骤雨来得更加猛烈！
如果能早期诊断他们为SCA高危患者
结局将会如何改变？
SCD的心律失常类型
临床试验结果（MADIT，MUSTT ，MADIT II）肯定和证实
LV功能不全的心梗后患者是SCA高危人群， 应用ICD预防性治疗患者能
挽救生命（31-55%）
心力衰竭和SCD
CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍 在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD 传统药物治疗的心衰患者SCD发生率在31-54%
All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.
对于具有SCD高危因素的患者，无需再进一步 行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不能降 低患者SCD的危险，且抗心律失常药物治疗不 能改善预后，应考虑植入ICD。
ICD 一类治疗建议 （二级预防）ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议 ICD-部分
I IIa IIb III IIb III
ICD 一类治疗建议 （一级预防）
I IIa IIb III IIb III
心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF小于 35% . MADIT II + SCD-HeFT EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病 患者 . SCD-HeFT
0.6 0.5
事件比率
电生理指导下药物治疗 无电生理指导 电生理指导下植入 ICD
0.4
p < 0.001
0.3
0.2 0.1 0 0 1 2 3 4 5
MADIT-II study
MI≥ 4 周, LVEF≤ 30%
评价预防性植入ICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响 结果：ICD组总死亡率降低31％，MADIT-II试验证实ICD在一级预防中的 积极作用
0.6
0.4 0.2 0.0 0 传统治疗
ICD组全因死亡率下降 54%
年 1 2 3 4 5
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.
MUSTT试验
MI, EF < 0.40, NSVT, &EP 诱发 VT
评价ICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持续 性室速患者预后影响。 结论：ICD可明显降低心律失常死亡率及总死亡率；而电生理指导的抗 心律失常药物不能改善生存率。
如何预防心脏性猝死?
识别高危患者
内容
什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状
SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素
SCD高危患者
SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全
一级预防的高危亚组
现代SCD的定义
在急性症状发生1小时内 先有骤然发生的意识丧失的 因心脏性原因导致的自然死亡
主要终点：死亡或全因住院率
二级终点：全因死亡率
小结：心力衰竭和SCD
尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗效也得到充分证实。然而目 前心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4，而其中50%为SCD （VT/VF）所致。 SCD-HeFT，COMPANION研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率
心力衰竭
其他
猝死
NYHA II (N = 103) 12%
NYHA III (N = 103)
NYHA IV (N = 27)
26% 24% 64% 59% 15%
33% 56% 11%
Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.
SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素
SCD高危患者
SCD 和心肌梗死 SCD 和心功能不全
一级预防的高危亚组
心肌梗死和SCD
心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍 75%SCD患者有心肌梗死病史 心梗作为独立危险因素，使SCD年发生率增加5% 心梗后LVEF < 40%，伴有非持续性或可诱发，药物不可抑制VT的患者， SCD五年发生率为32%
1 MERIT-HF
Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.
心力衰竭和SCD
160 140
Number of Deaths
服用β阻滞剂的心衰患者SCD发生率
156
145
猝死 全因死亡
120 100 80 60 40 20 0
CIBIS-II (1999)
1
79
SCD3
肺癌1
162,500
335,000
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – Rank order – HIV/AIDs – deaths. Available at http://www.cia.gov. 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
48 22 12
2 3
MERIT-HF (1999)
USCHFT (1996)
% Sudden Death of Total Death
31%
54%
1 CIBIS-II 2 MERIT-HF
54%
Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007. 3 Packer M. N Engl J Med. 1996:334:349-355.
SCD-HeFT
NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF < 35%
SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例NYHA II-IV 心 功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICD能降低 23％死亡率。
COMPANION
QRS>=120ms
COMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。 结果显示CRT-D 降低全因死亡率36%
13% 尖端扭转室速
12% 其他心脏原因
17% 心动过缓 8%原发性VF 88% 心律失常 62% VT
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
临床试验定义了危险因子…
入选标准
冠心病/心梗后
SCD-HeFT
(2521 patients)
MADIT-II
Time (minutes)
Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.
SCD的救治
早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施:
自动体外除颤器(AED) 植入式心脏转复除颤器 (ICD)
内容
什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状
乳腺癌1 AIDS2
41,400 14,000
美 国
5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作再次
Primary VF 8% Torsades
源自文库
de Pointes 13%
VT 62%
英 国
院外2%幸存 15%一年内复发
Bradycardia 17%
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J 1989;117:151-159.
1.0
Probability of Survival
0.9 Defibrillator 0.8 0.7 0.6 0.0 0 1 2 3 P = 0.007 Year 4
Conventional
Moss et al. New Engl J Med 2002;346:877-83
小结：心肌梗死与SCD
内容
什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状
SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素
SCD高危患者
SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全
一级预防的高危亚组
SCD是一个公众健康问题
在美国：
SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命， 所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%
Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.
全因死亡
猝死
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
心力衰竭和SCD
在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD
死亡类型1
心力衰竭和SCD CHF
患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍
在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死率和全因死 亡率均明显增高
140
No CHF
CHF
Age-adjusted annual rate/1000
120 100 80 60 40 20 0
Women Men Women Men
MADIT-II study
MI≥ 4 周, LVEF≤ 30%
心梗时间越长，SCD发生率越高
16
Conv ICD
每个时间段的死亡%
14 12 10 8 6 4 2 0
14 11.6
7.8
8.4 7.2 4.9
8.2
9
1-17 mo
18 - 59 mo
60 - 119 mo
> 120 mo
Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.
心梗后时间
MADIT study
MI > 3 周, NSVT, LVEF < 35%, EP可诱发VT, 但不能被药物抑制, NYHA I-III
评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率 结论：与传统的抗心律失常药物治疗相比，预防性植入ICD能改善SCD 高危的心梗患者的生存率。
1.0 0.8 生存概率 除颤治疗
(1232 patients)
DEFINITE
(458 patients)
(<35%)
(<30%)
扩张型心肌病
左室功能不全
(<35%)
SCD复苏成功机会与时间
100 90 80
每延迟一分钟减少成功机会7 — 10%
70
成功率 (%)
60 50 40 30
20
10
*非线性
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速 造成的心脏性骤停 AVID CASH CIDS I IIa IIb III 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定 或者不稳定.
I IIa IIb III 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、
具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤. CIDS和AVID注册 登记标准, Link研究1
1
SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.
在中国…
每年SCD的发病率为54万 每天将近有1480 SCD死亡 每分钟有1人发生SCD 许多高危患者符合ICD的I类适应证
直击猝死-2006年12月20日
直击猝死-2007年6月23日
猝死比急风骤雨来得更加猛烈！
如果能早期诊断他们为SCA高危患者
结局将会如何改变？
SCD的心律失常类型
临床试验结果（MADIT，MUSTT ，MADIT II）肯定和证实
LV功能不全的心梗后患者是SCA高危人群， 应用ICD预防性治疗患者能
挽救生命（31-55%）
心力衰竭和SCD
CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍 在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD 传统药物治疗的心衰患者SCD发生率在31-54%
All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.