心脏性猝死与ICD

猝死的危险因素及高危因素
（2）遗传性心脏病伴心律失常
特征：遗传性因素
结构性 心脏病
心律失 常基质
恶性心律 失常、猝死
（1）明显的器质性心脏病 （2）同时伴有致命性心律失常及猝死
分类:
（1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病
发生率 逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断
心性猝死的原因
猝死每100人中， 55人死于恶性室性心律失常
心律失常性猝死
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101
.
猝死的危险因素及高危因素
猝死的危险因素及高危因素
一、心脏性猝死的一般危险因素
男性 吸烟
肥胖
糖尿病 不运动 慢性缺血性心脏病伴室早 运动试验后发生室早 电生理参数（如：QTc、QRS间期、QT离散度、 HRV、TWA、压力反射试验） 房颤
猝死是人类和医学面临的挑战
二、猝死发生率有增高趋势
他们的猝死为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！
猝死是人类和医学面临的挑战
三、人类猝死的主要原因是心性猝死 Framingham长达26年的前瞻性研
究结果表明，猝死中75%为心性猝
死。说明心性猝死是人类生命的直
接杀手美国每年猝死人数近35万，
平均存活率仅5％
*
*
儿茶酚胺敏感性多形性室速
不明原因夜间死亡综合征
猝死的危险因素及高危因素
遗传性心律失常的新分类

2007年国内学者提出
1

分为3类：
1.遗传性心电疾病 2.遗传性心脏病伴心律失常 3.其他遗传性心律失常 3
非致命性
（1）长QT综合征 （2）Brugada综合征 （3）儿茶酚胺敏感性多形性室速 （4）短QT综合征 （5）婴儿猝死综合征 （1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病 （1）预激综合征 （2）Lenegre病 （3）家族性病窦 （4）家族性房颤
自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：

每天： 6am~12am
室颤导致的
猝死发生率高 晨起心室不应期缩短，
室速高发，除颤不宜成功

每月： 第1周的周六~周一猝死 发生率高 每年： 冬季猝死发生率高,12月~2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生

每天： 6am~12am
室颤导致的死发生率高
晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功

பைடு நூலகம்
每月： 第1周的周六~周一猝死发生率高
每年： 冬季猝死发生率高,12月~2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关）
猝死的危险因素及高危因素
Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.



猝死的危险因素及高危因素
＞
几乎是2倍
猝死率33%
猝死的危险因素及高危因素
4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群
遗传性心律失常的新分类
• 2006年AHA提出
*
2006年原发性心肌病分类（AHA）
• 归类于遗传性原发性心肌病
• 称为“离子通道病” • 囊括5种遗传性心律失常
长QT综合征
短QT综合征 Brugada综合征
猝死的危险因素及高危因素
二、猝死的高危因素

既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作


既往有心肌梗死
心衰，EF<35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遗传性心律失常
当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险
猝死的危险因素及高危因素
自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：
LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立 最重要的危险因素
猝死的危险因素及高危因素
慢性充血性心衰的存活率
100
90 80
男性 (n = 237) 女性 (n = 230)
80% 男性 和70% 女性患 有CHF的患者将会在8年内 死亡
存活率 %
70 60 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10
1
猝死是人类和医学面临的挑战
心脏性猝死是美国死亡的主要原因
300,000 250,000 200,000 150,000
100,000 50,000
0
I 艾滋病
乳腺癌
肺癌
卒中
心脏性猝死
猝死是人类和医学面临的挑战
心性猝死绝大多数为心律失常性猝死
12％其他心脏病
17%缓慢性 心律失常
88％心律失常
83%恶性室性 心律失常
肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心 脏性猝死

人群中HCM的发生率约0.2%，10% 的HCM 患者被认为具有SCD高危险 性

HCM 是35岁以下发生SCD
最常见的原因
猝死的危险因素及高危因素
4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注
1.发病率增高：占猝死10%~15% 20%~25% 30%
成为有心脏性猝死病史者； （2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥
猝死是人类和医学面临的挑战
心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身
肌张力消失，不经治疗短时间内意识自 行回复者
心性猝死与心性晕厥的比较：

相同点：均有意识丧失，均与心脏有关
不同点：
意识丧失 + 抢救 不成功：猝死者 成功： 生还者 意识丧失 + 自行恢复（晕厥）
心脏性猝死与ICD的预防作用
主要内容

猝死是人类和医学面临的挑战 猝死的危险因素及高危因素 ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 ICD猝死一级预防的作用

指南中ICD猝死一级预防的适应证
猝死是人类和医学面临的挑战
猝死是人类和医学面临的挑战
一、心脏性猝死概念再确定 猝死严重威胁着人类的健康和生命，是医 学面临的最严峻挑战
CHF诊断后的时间（ 年）
慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9 倍
猝死的危险因素及高危因素
心衰患者中，心功能II、III级是猝死的更高危人群
NYHA II 12%
NYHA III 26% 24% 59% 15% 11%
NYHA IV CHF 33% 其他 56%
猝死
n = 103
64%
猝死率平均61.5%
应用ICD后，这 些差别消失

率高，与日照缺乏有关）
猝死的危险因素及高危因素
三、猝死的高危人群
1、既往猝死史是心脏骤停的最高 危险因素 30％-50％的SCD存活者在1 年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一 级亲属有50％的高危险性 SCD发生后6-18个月危险性 最高（2006指南）
猝死
非缺血性心衰
遗传性心律失常
ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑

二级预防 对已发生过心脏骤停的患者 实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但 有高危人群实施预防

ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑
2002年ICD治疗的I类适应证
1.
室颤或室速所致的心脏骤停， 不是一过性或可逆性原因引 起 (证据水平: A) 与器质性心脏病有关的自发 性持续性室速 (证据水平: B)
“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的4－6倍”
猝死的危险因素及高危因素
2、冠心病及心梗 尸检证实90％的心脏性猝死患者有冠心病
5% 其他*
15%心肌病
80% 冠心病
冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因
Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
方法的进展，病种和发病率有的趋势）
猝死的危险因素及高危因素
长QT综合征

特发性LQTS是先天性异常，可以 导致不明原因的晕厥、惊厥和心 脏性猝死 LQTS患者可以没有症状或有症状 性或致死性心律失常的倾向 60%的LQTS患者有LQT或猝死的阳 性家族史 由于遗传连锁，有必要确定其他 家族成员的危险性
例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因
2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大
3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重
4.家族聚集性：易造成恐慌 5.药物治疗效果差
猝死的危险因素及高危因素
心脏性猝死的高危人群
有心性猝死病史者
心肌梗死 冠心病心功能不全
猝死是人类和医学面临的挑战
美国SCA的发病情况
中风3
167,366 在美国,每年 SCA 的发病 人数超过所 有这些疾病 的总和 450,000 SCA4
肺癌2
157,400
乳腺癌2 AIDS1
40,600 42,156
2
U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
2
猝死的危险因素及高危因素
（1）遗传性心电疾病(特发性/原发性心电疾病)
特征：先天性遗传因素 基因突变 离子通道病 （1）不引起心脏结构改变 离子通道改变 （2）主要引起心电疾病 ： 易发生室速及猝死 分类：（1）长QT综合征（LQTs） （2）短QT综合征（SQTs）
（3）Brugada综合征
（4）儿茶酚胺敏感性室速（CPVT） （5）婴儿猝死综合征 发生率：5/万
23% 肿瘤
猝死定义：各种原因引发的急性症状
（传统）
1.5% 20.2% 其他
出现1h内的死亡。
19.1% 心性猝死
11.2% 心脏病
心脏性猝死占总死亡的15% ~ 20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也
引起死亡的疾病分布
很难与心源性晕厥相区别
1 National 2
Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.
猝死是人类和医学面临的挑战

2006年ACC/AHA/ESC提出 有效血流的突然丧失，导致的意识立即 丧失，若不被治疗就会立即死亡。 心脏性猝死最常见的电机制： （1）心室颤动， （2）无脉性室速，

（3）严重的心动过缓，（4）心脏停跳， （5）无脉性电活动

根据这一定义，可以推出:
（1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者，
二级预防
2.
ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑
原发性 VF 8%
TdP 13%
ICD
心律失常性猝死 的83%均适合ICD 二级预防
VT 62%
心动过缓 17%
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑
猝死的危险因素及高危因素

75％心脏性猝死患者既往有心肌 梗死病史 心梗病史作为单一危险因素可以 增加5％的心脏性猝死危险


既往有心梗史，非持续性、可诱 发、难以控制的室速，LVEF< 40% 的病人发生心脏性猝死的危险性 增加 32%
猝死的危险因素及高危因素
心梗后，随着时 间的推移，心脏事
件和死亡率均增加，
1年猝死风险14%， 3年38%
1Huikuri
H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.
猝死的危险因素及高危因素
3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群

大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常 随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加
在NYHA分级II – IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝 死的可能