心脏性猝死及ICD一级二级预防1

合集下载

ICD适应证和1.5级预防

% Mortality Reduction w/ ICD Rx
40
31%
20
28%
33% 20%
0 1 AVID 3 Years
1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.
9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.
心脏骤停是美国主要的死亡原因之一
41,400 乳腺癌 1
335,000 SCA3
14,000 AIDS2
162,500 肺癌1
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – rank Order – HIV/AIDS – deaths. Available at: http//
VF VT伴晕厥 VT无晕厥，EF<40%
328 ICD，331 胺碘酮
ICD 99 胺碘酮92 普罗帕酮58 美托洛尔97
1016患者接受ICD或胺碘酮治疗
二级预防临床结果
ICD 较抗心律失常药物降低死亡率的程度
80
Overall Death
60
56%
59%
Arrhythmic Death
心脏性猝死的预防
他们的猝然离世带给我们什么警示？
心脏性猝死的预防
• 二级预防对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防
• 一级预防对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防

心脏性猝死和心脏骤停

心脏性猝死和心脏骤停
心脏性猝死的概念
定义：在急性症状发生后1小时内，先有骤然发生的意识丧失的、因心脏原因导致的自然死亡。 »自然的 »骤然发生 »快速 »不能预期的
复苏成功机会与时间
100
90
每分钟减少成功机会7-10%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
3
5
7
9
美国
英国
40-45万/年
多中心试验结果2
Companion试验表明：对严重心衰的患者 CRT有病死率下级趋势，而CRT+ICD使病死率明显降低
进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预防对心衰患者猝死的作用
ICD—适应征（98-02）
Ⅰ类适应征
因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因（A）
自发性持续性室速合并器质性心脏病（B）不名原因的晕厥，合并电生理诱发出持续性VT，
室颤或无脉搏性室速处理方案
1、除颤：200J→200J→360J。 2、CRP； 3、气管插管，开放静脉通路； 4、室颤持续，静脉内肾上腺素1MG（稀
释后）； 5、再次除颤；360J→ 360J→ 360J； 6、如室颤仍持续，返回第二步骤并再次
评估；
7、碳酸氢钠：1mmol/kg(50%溶液1.0ml含碱量 0.6mmol)或50Eq(1mEq/kg)，适应症：施行CRP 已10min以上且反复电击无效者；
血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受（B）非持续性室速，有冠脉疾病，心梗病史、合并
左室功能低下，电生理检查诱发出持续性 VT/VF，Ⅰ类抗心律失常药不抑制（B→A）自发性持续性室速，无器质性心脏病，其他治疗困难（C）

ICD crt-d 的临床应用

经静脉, 单一切口.局麻, 镇静, 治疗选项可程控, 单 ,双腔、三腔, 寿命长达9年, > 200,000 植入量/年.
ICD 进展
ICD 治疗和应用: 1980 至今
Number of Worldwide ICD Implants Per Year (Ref: Corporate Market Share Database)
SCD和心力衰竭
NYHA II 12% 24%
64%
CHF 其他猝死
(N = 103)
NYHA IV
33% 56%
11%
CHF 其他猝死
(N = 27)
NYHA III
59%
26% 15%
CHF 其他猝死
(N = 103)
80年代
90年代
2000 2003
SCD二级预防的临床试验
---汇萃分析
总死亡率
死亡危险
心律失常死亡
P<0.0001
P=0.0006
50%
28%
年
ICD 能改善VT/VF患者生存率，降低死亡率，疗效显著优于抗心律失常药物， ICD应作为VT/VF患者的一线治疗（I类）
心梗后/CAD 患者的ICD一级预防临床试验 ①MADIT试验（多中心ICD植入试验）
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
VEST研究中,QRS >200 ms的死亡率比<90ms 高出5倍
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短
B：室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV。

心脏性猝死的主要危险因素及预防

心脏性猝死的主要危险因素及预防作者：华伟来源：《中国社区医师》2011年第12期心血管疾病是导致西方国家人口死亡的第一原因，而心脏性猝死(SCD)又是心血管疾病的主要死亡原因。

各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因，在西方国家冠心病可能占猝死原因的80%，20%～25%的冠心病以猝死为首发表现。

患心肌梗死者75%可发生SCD。

冠心病在美国发病率最高，美国SCD的发生率为30万～40万例/年。

我国冠心病发病率低于美国和一些欧洲国家，但因我国人口总基数大，所以发病人数实际上也很多。

公布了我国SCD流行病调查结果，第1次初步得出我国的SCD发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年。

总的SCD人数多于美国。

此次调查还显示，在我国SCD发生率男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。

心脏性猝死的主要危险因素冠心病在西方国家，80%的SCD是由冠心病引起的，即使在冠心病发病率不高的地区和国家，仍然是猝死的主要病因，因此，充分理解冠心病与SCD的关系，在猝死发生前予以识别以及治疗干预，有助于减少猝死的发生。

大多数研究表明，SCD的危险因素也是冠心病的危险因素。

理由是：①在美国约80%的SCD是由冠心病引起的；②冠心病的危险因素容易被确认，因为它们是持续作用的，但是，导致致命的心律失常或血液动力学病理特异的危险因素是暂时的。

虽然20%～25%的冠心病患者中SCD为第一临床表现，但既往有心肌梗死者中多达75%的患者死亡是突然发生的。

左室射血分数左室射血分数明显下降对于慢性缺血性心脏病患者是一个最强的预测因子，射血分数≤30%是一个独立的SCD预测因子，但是它的特异性不高，还依赖于心律失常等其他因素。

室性心律失常心肌梗死后心功能不全和出现室性早搏是主要的危险预测因子。

在心肌梗死后出现多形性室性早搏以及左室心功能不全均是最有力的独立的预测猝死的危险因子。

心肌梗死后出现频发室性早搏具有猝死的危险，当出现左心功能不全时，其危险性进一步增加。

心脏骤停和心脏性猝死 VF

右室严重的节段性扩张
2）心内膜活检显示心肌为纤维脂肪所取代 3）右胸导联（V1至V3）的QRS波有Epsilon 波或局部时限延长（＞110ms） 4）尸检或外科手术证实家族患本病
2、次要条件 1）右室轻度球形扩大和/或射血分数轻度减低而左室正常，右室轻度节段性扩张，右室局部活动减弱 2）右胸导联（V2和V3）T波倒置（年龄 12岁以上，无RBBB） 3）心室晚电位阳性 4）LBBB型持续性和非持续性VT，频发室早＞1000个/24h 5）疑由本病引起的过早（35岁以下）猝死家族史
符合上述2项主要条件或1项主要加2项次
要条件，或4项次要条件即可诊断为ARVC
表10 右室心肌病SCD的危险性分层的建议建议类别右室弥漫性扩大 IIa 左室受损 IIa 右心功能不全/扩张+可诱发持续性室速 IIa 心脏停搏/室颤史 IIa 右室心肌病猝死家族史 IIb 晕厥史 IIb 晚电位+右心功能不全 IIb 室速 IIb 程序性电刺激* IIb QT离散度和ST-T改变 III 室早 III
Relative Risk Factors
FIGURE 26–4. Risk of sudden death by decile of multivariant risk: 26-year follow-up, the Framingham Study. ECG = electrocardiographic; I–V = intraventricular; LVH = left ventricular hypertrophy; non-spec abn = nonspecific abnormality. (From Kannel WB, Shatzkin A: Sudden death: Lessons from subsets in population studies. Reprinted by permission of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 5[Suppl 6]:141B, 1985.)

心脏性猝死的一级预防-

心脏病突发去逝
如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2007年6月23日下午，著名相声演员侯耀文在北京家中心脏病突发猝死
如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2012年11月25日上午，中国歼 15舰载机项目总指挥罗阳，在大连执行任务时，突发急性心肌梗死，经抢救无效在工作岗位上殉职，享年51岁
胺碘酮在SCD 中的预防作用
A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD
Connolly SJ. Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials. Am J Cardiol 1999;84:90R–3R.
胺碘酮对SCD影响的meta分析
–保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷
SCD的一级预防
• 基础疾病治疗 • 药物治疗
• ICD治疗
SCD的一级预防(2)
• 药物治疗
- 抗心律失常药物
- β受体阻滞剂 - 胺碘酮
- 非抗心律失常药物
- ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂 - 他汀类药物
挪威噻吗洛尔试验及β-受体阻滞剂心脏发作试验
Spironolactone
Total Death Risk Reduction (p-value)
SCD Risk Reduction (p-value)
26% (<0.005) 16% (0.004) 8% (0.3) 12% (p=0.018) 30% (<0.001) 8% (=0.02)
38% (<0.02) 10% (NS) 7% (NS)

心源性猝死的预防

性心动过速或室颤的室性心律失常，通常又称为致命性心律失常。
心脏性猝死的预防
一、全民全社会角度
全民全社会要认识到心脏性猝死危害及预防的重要性。
二、政府角度
加大投资，建立医疗急救系统以及普及公众心肺复苏知识。
医生角度
SCD的预防随着偱证医学的发展，经历了从药物向器械治疗的转变，分为一级预防和二级预防。 20世纪80年代开展的多个大规模、多中心、随机双盲的临床试验如CAST-Ⅰ、 CAST-Ⅱ、SWORD等均显示除β受体阻断剂外几乎所有的抗心律失常药物不能降低器质性心脏病患者的总死亡率和SCD的发生率。因此采用抗心律失常药物来预防心源性猝死之路走进了死胡同。
外科搭桥术后6个月，左心室功能不良（LVEF
≤0.35 ），心功能Ⅱ/Ⅲ级，接受长期优化的药物治疗，预期良好存活≥1年的患者。 ②缺血性心肌病患者，如0.35 ≤ LVEF ≤ 0.40，心电监测有非持久性室速（NSVT），应接受电生理检查，如能够诱发持久性室速或室颤，应接受ICD的预防治疗。临床工作中冠心病患者心源性猝死高危人群如出现下列情况（不明原因的晕厥、非持久性室速、LVEF ≤ 0.3、24小时动态心电图每分钟室性早搏大于10次）提示其具有更大的猝死风险。
除了药物和埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)，还有其他方法？
心脏性猝死的一级预防
因此对于冠心病的一级预防措施，如降脂治疗、戒烟、控制糖尿病及降压对于预防SCD最为重要。对于冠心病者行必要的血运重建术；对先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗；对缓慢心律失常者植入心脏起搏器；对快速性心律失常者行射频消融术；去除各种诱因：如纠正电解质紊乱(尤其是低、高血钾者)，保持情绪稳定和生活规律，减轻工作压力等。

2021心脏性猝死及ICD一级二级预防1课件

1: 国家十五攻关项目数据
尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高
1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart ncet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.
及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率显著降低。 • 试验的终点是所有原因的死亡
MADIT
进入MADIT的患者的入选标准
①心肌梗塞后３星期以上 ②有证实的非持续性室速 ③左室ＥＦ≤３５％ ④心功能Ｉ～ Ⅲ级（ＮＹＨＡ） ⑤尽管用普鲁卡因胺，仍可诱发出持续性室性快速

心脏性猝死

心脏性猝死
心脏性猝死的临床表现
心脏性猝死临床表现的框架可分为 4 个组成部分：前驱症状终末事件的发生心脏骤停生物学的死亡
心脏性猝死
前驱症状
新的心血管症状的出现原有的症状加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸或疲乏无力发生在终末事件之前的数天、数周或数月不幸的是前驱症状既不敏感也缺乏特异性
心脏性猝死
仅有发生在医院内或有幸经过初步抢救治疗并及时送至急诊室的医院外心脏骤停，有机会得到有效治疗而幸存。
心脏性猝死
仅有在规模较小的人群中进行的心脏性猝死的流行病学研究资料，不足以代表心脏性猝死发生率的全貌。美国每年有 35 万～40 万人发生心脏性猝死，德国有 8 万～10 万。
药物（尤其抗心律失常药物）的致心律失常作用
心脏性猝死
年轻人中的猝死
儿童中的猝死发生率十分低，在 1～22 岁的人群中，猝死的发生率仅为其总死亡率中的 2.5％。年轻人中的心脏性猝死主要发生于有基础心脏病的情况下。
心脏性猝死
在有基础心脏病的情况下，运动和精神过于紧张是有害的。酒精对心脏的毒性作用与剂量有关，常伴以与左心室功能异常有关的心律失常高危险。
心脏性猝死
如果能确定心脏骤停是急性 MI 的后果，并发生于 MI 后几小时至几天，那么，对存活者的处理与对一般的急性 MI 患者一样。急性 MI 并发的心脏骤停，对患者将来有无猝死危险不具有预告价值。
心脏性猝死
若明确发现了非结构性致心律失常因素，诸如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、低氧血症和酸血症，治疗的原则便是设法去除或逆转这些诱发因素，并采取步骤防止它们将来复发。
心脏性猝死

我国心脏性猝死人数全球最多

我国心脏性猝死人数全球最多*导读：我国的心脏性猝死发生率为41.84/10万，心脏性猝死的总死亡人数高达54.4万/年，位居全球各国之首。

心脏性猝死的发生具有突发性及难以预测的特点。

值得引起重视的是，绝大多数猝死事件发生在医院外，抢救存活机会甚低，仅为1%以下。

……心脏性猝死是指由心脏原因导致的，在急性症状发生后1 小时内的自然死亡。

各种心脏疾病均有发生心脏性猝死的可能，最常见的病因为冠心病，占心脏性猝死原因的80%。

我国冠心病发病率近年来上升很快，心脏性猝死发生率的上升势头更超乎了我国学者的想象。

近年来，不少国家栋梁、社会名人、商界精英，在风华正茂之时，猝然离我们而去，究其死因，均为心脏性猝死。

中国医学科学院阜外心血管病医院最新研究数据显示，我国的心脏性猝死发生率为41.84/10 万，心脏性猝死的总死亡人数高达54.4 万/年，位居全球各国之首。

阜外心血管病医院心内科主任张澍教授表示，心脏性猝死的发生具有突发性及难以预测的特点。

值得引起重视的是，绝大多数猝死事件发生在医院外，抢救存活机会甚低，仅为1%以下。

因此，心脏性猝死防治的有效性是降低心脏病死亡率的关键。

目前根据心血管病防治指南，我国已有针对心脏性猝死的一、二级预防标准和措施。

二级预防是对已发生过心脏猝死的患者实施预防，植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）防治心脏性猝死。

ICD和起搏器大小相仿，植入皮下，可持续监护患者的心脏状况。

当患者在任何情况下发生室速或室颤时，ICD 自动选择合适的方式包括释放有效的电击进行治疗，及时挽救患者生命。

然而，二级预防手段显然难以惠及整个心脏性猝死高危人群。

目前，在欧美发达国家被普遍接受并应用的是一级预防标准，即通过临床诊断，发现潜在的高风险患者并尽早植入ICD。

华西医院黄德嘉教授指出：“在我国，由于ICD 应用的医保政策以及国内循证医学数据的缺失等原因，一级预防工作并没有完全开展。

依据我国心脏性猝死发病率和庞大的人口基数，目前全国每年低于3000台ICD的临床应用，远远无法满足治疗心脏性猝死患者的临床需求。

心脏骤停和心脏性猝死Cardiac arrest and sudden cardiac death

按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。 • 2015（更新）：实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。
开放气道和检查呼吸（ A）
立即使患者仰卧在坚固平面上，头侧位清除口腔异物，开放气道，检查呼吸5~10秒
仰头抬颏法
托下颌法
判断呼吸方法
2010指南明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。
早期除颤（D）
自动除颤仪（Biblioteka ED)早期除颤• 先给予电击还是先进行心肺复苏 • 2015（更新）：当可以立即取得AED时，应尽快
使用除颤器。不能立即取得AED时应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏。
CPR的历程
➢ 1956年 Zoll 教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器械不断改善；
➢ 1958年 Peter Safer教授发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；
➢ 1960年 William Kouwenhoven 等发表了第1篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。
CA的紧急处理步骤
1) 判断环境是否危险(Danger) 2) 判断患者反应 (Response) 3) 呼救/报警(启动EMS系统) 4) 人工循环（Chest Compression） 5) 开放气道（Airway） 6) 人工呼吸（Breath）
判断环境是否安全
❖ 如煤气中毒应将患者搬至通风、安全的地方 ❖ 电击伤者应先切断电源
缓慢型心律失常
• 肾上腺素：１mg iv，每3-5分钟1次。 • 阿托品：在心脏停搏或无脉性电活动时，1mg iv，

2008accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读

（4）无症状的窄QRS的II度II型AVB患者。当出现宽 QRS时，则指征升为I类。（ LOE： B）
慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征
• I类（1）高II度AVB或间歇III度AVB患者。（LOE：B）（2）II度II型AVB患者。（LOE：B）（3）交替性束支传导阻滞患者。（LOE：C）
• IIa类（1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率
<40bpm的SND。（LOE：C）（2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在
窦房结功能异常。（LOE：C） • IIb类
症状轻微，清醒状态下长期心率<40bpm。（LOE： C）
成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐
• I类（1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出
理检查能诱发出室颤或持续室速（ LOE ：B）。
ICD植入适应证
• IIa类
（1）原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（ LOE ：C）。
（2）心室功能正常或接近正常的持续性室速（ LOE ： C）。
（3）肥厚型心肌病，有一项以上的SCD主要危险因素（ LOE ：C）。
合征患者（ LOE ：C）。（9）儿茶酚胺敏感性室速，服用β-受体阻滞剂后仍出
现晕厥和/或室速（ LOE ：C）。（10）心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病
（ LOE ：C）。
ICD适应证的进展
• 1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量下预期存活时间＞1年的患者；
持续室速导致的心脏骤停（LOE：A）。（2）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论
血流动力学是否稳定（ LOE ：B）。（3）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显