教学查房异位妊娠1213

需要注意问题
• 12月10日我院查尿妊娠试验阳性。 宫内早孕可能
排除的方法
诊断性刮宫术、定期复查血HCG、B超
• 患者保守治疗的条件：生命体征稳定、输 卵管妊娠包块直径在4cm之内、腹腔内出血 少、血HCG在2000U∕L之内。
• 鉴别诊断
应与流产、黄体破裂等鉴别
参考资料
1. 第八版《妇产科学》
体格检查
• T37℃，P90次/分，R17次/分， BP88/52mmHg。神志清，面色苍白，浅表 淋巴结未及肿大，心肺无殊，左下腹部压 痛，移动性浊音可疑。妇检：阴道畅，宫 颈光滑，宫口闭，宫颈举痛有，子宫前位 ，正常大小，压痛，左侧附件区压痛明显 ，未及明显包块，右侧附件区压痛轻，未 及明显包块。后穹窿穿刺未及不凝血。
异位妊娠
查房目的
• 掌握异位妊娠的诊断及鉴别诊断。 • 掌握异位妊娠的治疗：手术治疗及保守治 疗的治疗及观察。 • 掌握后穹窿穿刺。
病例
• 47床 ，住院号：21700396 • 妊娠相关情况：左侧输卵管妊娠，子宫肌 瘤
Байду номын сангаас
病史：
• 患者：女，35岁，停经41天，下腹胀痛12小时。平素月 经规则，周期21天，经期5天，经量中，无痛经。生育史 ：2-0-1-2。末次月经2016年10月29日，量及性状同往次 月经。患者12小时前出现下腹部胀痛，不剧，尚能忍受， 伴腰背部酸胀感，伴头晕，无肛门坠胀感，无视物模糊， 无晕厥，无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无畏寒发热，无尿 频尿急，卧床休息未见好转，患者遂至我院急诊内科就诊 ，查尿妊娠试验阳性，查“B超示：1. 目前双肾未见积水 声像 2. 右侧附件区混合光团----请结合尿TT，宫外孕？请 结合临床 3. 左侧附件区囊性结构 4. 盆腔内稀疏混合光团---血凝块考虑 5. 盆腔积液、积血声像 ”，建议患者手术 治疗，故急诊拟“异位妊娠伴腹腔内出血”收住入院。
拓展
• 对于特殊类型的异位妊娠个体化处理：疤 痕部位妊娠的处理，宫角妊娠的处理可以 联合放射科B超室合作，可采用宫腹腔镜联 合下手术处理
异位妊娠概念
异位妊娠（ectopic pregnancy）：受精卵在 子宫体腔以外着床。
异位妊娠分类
因部位不同可分为：
输卵管妊娠（tubal pregnancy）：占95％ 卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy） 阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy） 宫颈妊娠（cervical pregnancy） 子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）
异位妊娠
2.体征 1）.一般情况 ：贫血貌 2）.腹部检查：下腹明显压痛及反跳 痛，轻微腹肌紧张。 3）.盆腔检查：宫颈举痛
异位妊娠
（四）.诊断 1.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 2.超声诊断 3.阴道后穹隆穿刺 4.腹腔镜检查 5.子宫内膜病理检查
异位妊娠
（五）.鉴别诊断
异位妊娠
（六）.治疗： 手术治疗、化学药物、期待疗法。
异位妊娠
１.手术治疗：★保守手术 ★根治手术 ★腹腔镜手术
异位妊娠
手术治疗适用于： １）.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 者； ２）.诊断不明确；
异位妊娠
３）.异位妊娠有进展者； ４）.随诊不可靠者； ５）.期待疗法或药物治疗禁忌证者；
异位妊娠
（１）.根治手术： 适用于内出血并发休克的急症患者
异位妊娠
（２）.保守手术： 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是 对侧输卵管已切除或有明显病变者
异位妊娠
（３）.腹腔镜手术：
异位妊娠
２.药物治疗 （１）.化学药物治疗： 适用于早期输卵管妊娠，要求保守生育能 力的年轻患者。
异位妊娠
符合条件： １.无药物治疗的禁忌证； ２.输卵管妊娠未发生破裂或流产； ３.输卵管妊娠包块直径≤4㎝； ４.血β-HCG＜2000U/L； ５.无明显活动性出血；
异位妊娠
输卵管妊娠
壶腹部（78％）＞峡部＞伞部＞间质部
异位妊娠
（一）.病因
１.输卵管炎症： ①输卵管粘膜炎 ②输卵管周围炎 ２.输卵管手术史 ３.输卵管发育不良或功能异常 ４.辅助生殖技术 ５.避孕失败 ６.其它
异位妊娠
（二）.病理 １.输卵管妊娠的特点： 1）.输卵管妊娠流产： 多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。
问题
• 提问1：诊断依据是什么 • 提问2：估计腹腔内出血量，休克指数有什 么意义? • 提问3：术前准备特别要求有哪些，术前抗 休克补液怎么做？术前谈话特别注意点 . • 提问4：如果术后监测HCG下降不理想，应 该考虑什么情况？该怎么处理?
总结
• 一旦诊断异位妊娠腹腔内出血，失血性休 克，积极抗休克的同时积极术前准备，迅 速手术。术前沟通注意方法及措辞。术后 要求检测HCG，注意并发症。
辅助检查
• 2016.12.10 我院 尿妊娠试验阳性。 • 2016.12.10 我院 B超经阴道检查： 子宫大小正常，前位 ，形态光整，回声均匀，内膜厚约5mm，尚清晰。 两侧 卵巢显示，边界欠清楚，右侧约26×15mm，左侧约 23×12mm。左侧附件区见一无回声暗区，大小约 31×20mm，边界清楚，内透声可。右侧附件区见一混合 光团，范围约24×14mm，边界欠清，内回声不均，CDFI 内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢， 范围约78×31mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见 血流信号。 盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm，内 见密集光点漂浮。 • 2016-12-10 我院 阑尾B超：右下腹探查未见明显肿大阑 尾声像。腹腔内见游离液性暗区，深约17mm，内见细密 光点漂浮。诊断：腹腔积液声像
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异位妊娠
（２）.中药治疗
异位妊娠
３.期待疗法： 符合条件： ａ.疼痛轻微，出血少； ｂ.随诊可靠； ｃ.无输卵管妊娠破裂的证据；
异位妊娠
ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持续下降； ｅ.输卵管妊娠包块＜3㎝或未探及； ｆ.无腹腔内出血 ；
病史回顾
• 患者因“停经41天，下腹胀痛12小时”入 院。平素月经规则，周期21天，经期5天， 经量中，无痛经。末次月经2016年10月29。
• 患者女性，33岁，有流产史，输卵管炎症 狭窄是最可能的病因 • 患者出现腹胀痛至医院就诊 ，门诊就诊时， B超提示：宫腔未见妊娠囊，右侧附件区一 混合光团，范围约24×14mm，边界欠清， 内回声不均，CDFI内见血流信号。 尿妊娠 试验阳性。首先考虑异位妊娠 • 患者有输卵管妊娠典型症状：停经史与阴 道流血、腹胀病史。
病史回顾
• 患者12小时前无明显诱因下出现下腹胀痛， 不剧，尚能忍受，伴腰背部酸胀感，有头 晕，无晕厥，无阴道出血流液。随即来我 院急诊就诊。
病史回顾
• 检查B超提示“右侧附件区一混合光团，范 围约24×14mm，边界欠清，内回声不均， CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光 团，包裹双侧卵巢，范围约78×31mm，边 界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信 号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约 33mm。尿妊娠试验阳性。
查体
• T37℃，P90次/分，R17次/分， BP88/52mmHg。精神软，急性失血面容， 贫血貌，面色口唇苍白，心肺听诊无殊， 腹平，下腹压痛明显，无反跳痛，移动性 浊音阳性，双下肢无水肿，病理征阴性。 • 妇检：宫颈光滑，举痛明显，子宫前位， 压痛，双附件区未及明显包块，左侧附件 区压痛明显，右侧附件区轻压痛。
～
异位妊娠
2）.输卵管妊娠破裂： 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。
异位妊娠
3）.陈旧性宫外孕： 4）.继发性腹腔妊娠：
异位妊娠
２.子宫的变化：月经停止来潮，子宫增大 变软，子宫内膜出现蜕膜 反应。
异位妊娠
（三）.临床表现 １.症状： １）.停经 ２）.腹痛
异位妊娠
３）.阴道流血 ４）.晕厥与休克 ５）.腹部包块
诊断依据
• 1、病史
患者处于生育年龄、未避孕、且既往有流产病史、 有停经史。
• 2、实验室检测 • 3、辅助检测
尿妊娠试验阳性。
B超：右侧附件区一混合光团，范围约 24×14mm，边界欠清，内回声不均，CDFI 内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包 裹双侧卵巢，范围约78×31mm，边界不清， 内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内 见明显游离液性暗区，深约33mm。