教学查房异位妊娠

示教室
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诊断思路的学习
病例分析和讨论 归纳与总结
思考
[Definition定义]
（Ectopic Pregnancy)异位妊娠
Implantation occurred outside uterine cavity 受精卵在子宫体腔以外着床
( Extrauterine Pregnancy)宫外孕
（2）停经(amenorrhea ) ，一般停经6－8周 （间质部 4 个月）， 20 － 30 ％ 无停经史， 注意末次月经，周期、经期、经量。
临床表现（Clinical findings）
（3）阴道流血（vaginal bleeding),占 60%-80%,不规则阴道流血，可伴有蜕膜 碎片排出是子宫蜕膜剥脱所致。
临床表现 输卵 管妊 娠流 产或 破裂
卵囊 扭转
腹部检查 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查 后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
辅助检查
多有停经史或不 孕史，阴道不规 则出血，突发一 侧少腹撕裂样疼 痛，甚至晕厥或 休克 有囊肿病史，体 位改变时痛剧， 甚至休克，伴恶 心呕吐，体温升 高。 转移性右下腹疼 痛，发热
病史概要
本科检查 外阴：已婚。 阴道：畅，内见极少量暗红色血液。 宫颈：光滑，举痛（+），宫口闭，未见组织物嵌顿。 宫体：前位，正常大小，形态规则，压痛（+）。 双附件：未扪及包块，均有压痛。 盆腔检查：阴道后穹隆穿刺抽出5ml不凝血。
病史概要
• 辅助检查： • 2017.10.28 尿HCG：（+-）。 • 2017.10.28 B超提示：盆腔积液53mm（大量）。
子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn
Ectopic Pregnancy
etiology病因
输卵管炎（ Chronic salpingitis ） 输卵管发育不良或功能异常 输卵管妊娠史或手术史 辅助生殖技术 : 宫内宫外复合妊娠（HP) 避孕失败 其他
异位妊娠 ectopic pregnancy
教案
教学查房安排
第二阶段 第三阶段
示教室
第Baidu Nhomakorabea阶段
示教室
病房
•说明教学查房
•补充病史和查
•诊断思路的学习
目的
•提出重点和难
体
•体格检查 •三基提问
•病例分析讨论
•归纳与总结 •思考
点
•汇报病史
第一阶段
示教室
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教学查房的目的 教学查房的重点、难点 汇报病史
预后 思考：
期待疗法 MTX药物保守治疗 保守性手术（保留输卵管） • 宫内正常妊娠 • 异位妊娠 • 不孕
谢谢!
尿妊娠试验（+），必要时hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕。 血HCG 48小时内升高低于53%则表示不正常妊娠 血孕酮 ＜5ng/ml，应考虑异位妊娠或宫内妊娠流产 B超：宫旁一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心 诊断性刮宫： 后穹窿穿刺(culdocentesis) ：抽出不凝血，如抽不出， 也不排除 紧急时，可腹穿，快速明确诊断
治疗（Treatment）
• 无或少量出血时 期待 药物：MTX首选 适应症 方案，治疗过程中的随访 随访 手术治疗：腹腔镜
治疗（Treatment）
该患者治疗？ • 32岁 • 腹痛剧烈 • 生命体征不稳定，腹腔活动性出血 • B超示大量积液 • 尿HCG（-） • 后穹窿穿刺不凝血
小结
• 异位妊娠，是妇科最常见的急腹症，也是孕产妇死亡 原因之一。 • 异位妊娠通过病史仔细询问、体格检查，结合临床辅 助检查不难诊断。但临床诊疗中，会有症状不典型的 异位妊娠病例，从而易导致误诊误治，延误病情。 • 要熟练掌握异位妊娠的鉴别诊断，包括与内外科急腹 症的相互鉴别。 • 治疗方案的选择原则一定要灵活掌握，重点与患者的 沟通。
病史概要
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手 术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详,否认高血压、糖尿病等其他 慢性病史，无重要药物运用史。 • 个人史：生长于原籍，否认血吸虫病疫水接触 史，未到过其他地方病或传染病流行地区。无 饮酒嗜好及食生鱼史，无工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史，无冶游史。
腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重， 肌紧张轻 (tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity) ，移动性浊音（＋）
PV. 后穹隆饱满，举痛，摇摆痛，子宫略大， 软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块， 压痛明显。
辅助检查
教学查房的目的
1
2
掌握异位妊娠临床表现、体征 异位妊娠的诊断
异位妊娠鉴别诊断
3
教学查房重点及难点
异位妊娠诊疗计划 后穹隆穿刺术
病史概要
入院记录
姓名：*** 性别：女 年龄：32岁 婚姻：已婚 职业：职员 住址：*** 病史供述者：本人 可靠程度：可靠
民族：汉族
籍贯：** 文化程度：本科
腹部可扪及 宫颈举痛，卵 包块，压痛，巢肿块边界清 晰，蒂部压痛， 腹肌紧张 紧张 麦氏点压痛，右侧附件可 反跳痛 压痛
HCG阳性， 血Hb下降， WBC正常 或稍高，B 超 B超，血分 析
急性 阑尾 炎
血分析
B超
治疗（Treatment）
• • • • • • • 大量内出血时： 快速备血 建立静脉通路 输血 补液 考虑因素 纠正休克 立即手术 手术方式？
• 目前患者术后第4天，一般情况好，体温37℃ ，血压110/70mmHg，脉搏80次/分。腹软，无 压痛，腹部伤口敷料清洁、无渗出，肠鸣音正 常。 • 进一步治疗计划： 1.注意腹部伤口愈合情况。 2.随访血B-HCG检查 3.注意病理回报。
第二阶段
病房
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补充病史
体格检查 三基提问
第三阶段
临床表现（Clinical
典型症状包括：
findings）
（1）腹痛 （lower abdominal pain）
破裂型（tubal rupture) 突发一侧下腹刀割样、撕
裂样疼，逐渐发展至下腹和全腹。 流产型（tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛
临床表现（Clinical findings）
或稍高，B 超
发生在特定时 期，一侧突发 腹痛，可有休 克。
压痛，反跳痛； 后穹窿饱胀，子 Hb↓，后穹 腹胀，移动性 宫常大，一侧附 窿穿刺， 浊音(出血多 件压痛，无块 HCG（－）
时)
宫内 流产
停经史；腹痛腰酸， 一般无特殊。 子宫增大与孕月 B超 正中下腹为主；阴 相符宫颈口可有 HCG（＋） 道流血或多或少。 组织物嵌顿

病史概要
• 月经史：16岁初潮，月经期5天，月经周期30 天，量中，无痛经史，经期规则，末次月经 2017.9.28 • 婚育史：已婚，生育史：0-0-1-0,2009年人流。 • 家族史：否认家族遗传性疾病史。
病史概要
体格检查 T：37℃，BP：110/80mmHg，R：20次/分，P：82次/分 平车推入病房，发育正常，神清，气平，心肺听诊（-） 全身皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑。 腹部平坦，无腹壁静脉曲张，肠鸣音正常，4次/分， 腹软，压痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未触及， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+）
辅助诊断—阴道后穹隆穿刺
阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有 效的方法
直肠子宫凹陷
适用于腹腔内出 血的病人
辅助诊断— 阴道后穹隆穿刺
若抽出暗红色不凝固的血液， 为阳性，则为内出血 若穿刺针头误入静脉，则血液 较红，放置10分钟左右，即可凝 结 因穿刺阴性，也不能否定输卵 管妊娠的存在
B超
该患者诊断
伴随症状Clinical findings）
消化道症状：恶心、呕吐，腹胀，腹泻，伴肛门下坠（大
便感）。
伴晕厥与休克 (faintness and shock) ：急性失血和腹痛
所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例。
泌尿系统症状
体
征
一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏 弱，快，四肢冰冷。
[发病部位]
sites of EP implantation
输卵管妊娠（95%） tubal pregnancy 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 阔韧带妊娠 broad ligment pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 宫颈妊娠 cervical pregnancy
入院初步诊断
1.腹痛待查：异位妊娠 2.腹腔内出血
病史
查体
辅助检查
入院诊疗计划
1.完善血、尿常规，血B-HCG等各项检查。
2.考虑腹腔内出血，即刻开通静脉通路，同时
完善术前准备，急诊剖腹探查。
3.术中见右侧输卵管壶腹部增粗3*3*2cm，伞端出血 活跃，腹腔内积血600ml，随行右侧输卵管切开取胚 术，见0.2*0.2cm绒毛样组织，手术顺利，术后标本 送病理。
异位妊娠
鉴别诊断(differential
diagnosis)
临床表现 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 黄体 破裂 多有停经史或不孕 史，阴道不规则出 血，突发一侧少腹 撕裂样疼痛，甚至 晕厥或休克
腹部检查 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
辅助检查
后穹隆饱胀，宫 HCG阳性， 颈摇举痛，子宫 血Hb下降， 稍大、软，宫旁 WBC正常 可触及痛性包块
入院时间：17.10.28 16:22
记录时间：17.10.28 17:11
病史概要
主诉：下腹痛8小时。 现病史：患者平素月经规则，5/30天，末次月经： 2017.9.28，量如常。10.23出现少量阴道流血至今， 10.26就诊于***，查尿HCG阴性。今晨8点30分无诱因 出现腹痛，伴有恶心，无呕吐，腹泻1次，无头晕，无 发热，急诊来我院就诊，B超提示“盆腔积液53mm（大 量）。”，尿HCG（+-），故急诊拟“腹痛待查：异位 妊娠？”收入院进一步诊治。 睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，体重 无明显减轻。