压疮的评估预防及处理 PPT

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大家好
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如何预防压疮及处理
学习目的
• 知道压疮的预防方法 • 了解本院现有敷料的品种 • 掌握各期压疮的处理
压疮的定义
• 2009年欧美压疮指南重新定义： 皮肤或/和皮下组织的局部损伤
，通常位于骨突出部位。这种损 伤一般由压力或者压力联合剪切 力引起的。
原因：
力学因素
局部潮湿
营养状况或年龄
矫形器械使用不 当
Braden 评分
方面
1、感觉 2、潮湿 3、活动情况 4、行动能力 5、营养 6、摩擦力与
剪切力
预防措施：
评估
避免局 部组织 长期受 压
避免或 减少摩 擦力和 剪切力 的作用
保护皮 肤，避 免不良 刺激
改善营 养状 况，鼓 励患者 活动
实施健 康教育
避免局部组织长期受压
经常变换卧位，一般两小时翻身一次，必要时半小时一次。 长期坐轮椅者至少每一小时更换姿势一次。
活动和感觉障 力碍学因素
垂直压力；摩擦力；剪切力 出汗或排泄物刺激 长期营养不良或老年患者 长期使用器械设备 长期卧床或使用镇静剂
压疮的易发部位
压疮发生的高危人群
1. 神经系统疾病患者：如昏迷，瘫痪者。 2. 老年患者。 3. 肥胖患者。 4. 身体衰弱，营养不良患者。 5. 水肿患者。 6. 疼痛患者。 7. 使用矫形器械患者。 8. 大小便失禁患者。 9. 发热患者。 10.使用镇静剂患者。
保护骨隆突处和支持身体空隙处。（如空隙处垫软枕， 皮 肤表面使用泡沫垫等。）
正确使用石膏，绷带及夹板固定。 合理选用减压敷料。
应用减压床垫，如气垫床。
• 床头抬高30° • 翻身30° • 避免拖、拽
保护皮肤，避免不良刺激：
保持患者皮肤及床单的清洁 干燥，避免使用肥皂或含乙醇的 清洁用品。
改善机体营养状况：
出泡内液体， 保留表皮，消毒包扎。 粉红色擦伤：清洗→ 抹干→使用溃疡贴/泡沫类敷料 （渗液量饱和时更换敷料）
三期
表皮及真皮层完全受损，可见皮下组织，出现较深的凹 洞， 但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有坏死组织及 渗液， 但坏死组织的深度不太明确，可能会有潜行和窦道。
护理重点：清洁伤
口，清除坏死组织，处 理伤口渗出液，促进肉 芽组织生长，预防和控 制感染。
不可分期
伤口底部被腐肉或焦痂覆盖，导致无法评估溃 疡的深度。直到足够的腐肉或焦痂被清除，露出 伤口的底部及真正的深度，就可确认伤口级数。
现代压疮护理新主张 ：
• 湿性愈合换药 • 自溶性清创
误区：
• 不必要的清创 • 过多的运用机械 性清 创
• 不正确的消毒水 • 换药频次的不正 确
案例分析
• 肖先生，37岁，端坐位48小时诉臀部 疼痛不适，请问当班 护士如何处置？
Ⅰ期压疮的处理
• 赛肤润（禁忌按摩）
• 透明贴（片装） • 溃疡贴（四边固定，用手覆盖几分钟）
误区
• 勤按摩 • 使用气圈
大家好
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二期 皮肤表皮，真皮层发生损伤或坏死，呈紫红色，皮下 有硬结，常有水泡形成。易破溃，患者有疼痛感。
护理重点：保护皮肤，预防感染。 水泡护理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽
给予压疮高危人群高热 量，高蛋白和高维生素饮 食，保持正氮平衡。
压疮的分期：
不可分期
可疑深层组 织损伤
一期压疮
四期压疮 三期压疮
二期压疮
一期
皮肤完整，红肿热痛或麻木，减压30分 钟皮肤不可恢复正常。
护理重点：去除致病原因，防止继续发展。 措施：加
强预防措施，局部可用水胶体敷料加以保护。 （不提倡局部按摩，防止造成进一步伤害。）
失去全层皮肤组织伴骨、筋膜、肌肉外 露， 基底部可有坏死组织，可导致骨髓炎。
四期
护理重点：采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道
以减少死腔，保护暴露的骨骼和肌腱。
三期及四期压疮处理
可疑深部组织损伤
由于潜在的压力或剪力，导致软组 织损伤，局部的完整皮肤出现紫色(紫褐 色)或充血的水泡，与周围皮肤比较可能 呈现疼痛、硬、糊稠、松软、温暖或冰 冷的感觉。
压疮预防的重要意义
美国研究显示：
使用压疮风险评估 表以及采用相对应
的预防措施
压疮 发生 率下降
50%--60%
压疮的预防
Байду номын сангаас评估
及时有效的评估是预防压 疮的关键
评估
预防
预防的关键在于加强 管理，消除危险因素。
预防
风险评估量表
总分值6-23分，分 值越小，压疮发Th 风险越大。评分 <18分有压疮的风 险。
压疮预防总结
患者入院
风险评估
高危病人
制定翻身计划
定时皮肤检查
合适的减压工具
营养支持
小结
护士必须全面评估有危险因 素的患者，分别采取措施。 对于 内源性因素，应与医生共 同讨论 如何控制，配合医生将 危险程度 降至最低；对于外源 性因素，护 士有责任主动采取 有效措施，避 免对患者产生危 害，而且需要动 态评估，根据 结果动态调整，提 高压疮预防 的有效性及护理质量 。