液体复苏2016
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平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩 容和维持血管内容量的效果是有限的
高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体!
小结
胶体的优缺点
扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏、价格比较昂贵（天然胶体）
天然胶体——白蛋白
临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用
营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症
人工胶体
贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐
小容量复苏的概念
失血性休克传统复苏，需应用1至3倍于失血量的等渗晶 体溶液或全血。--实现困难
小容量复苏是指应用高晶体-高胶体渗透压混合液，如 7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐进行复苏。临床 应用量较小，仅需3-4ml/kg，故称为小容量复苏。--实 现容易
液体复苏的历史
晶体液
输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感 染率也明显低于全血。
全血 红细胞
总人数 19，126 42,678
反应人数 反应率
87
0.45
74
0.17*
*P ＜0.01
血浆
血浆绝对不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子 （Br.J.Haematol2004,126-11:2000卫生部输血指南）
理想的人工胶体应具备以下条件： •扩容效能高效、稳定 •改善脏器灌注 •安全性高 •使用方便、价格便宜
血制品
血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分血标准
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少，血液动力学改善不理想 全血输入后血浆粘制度增加，不利于改善微循环灌注
天然胶体 人工胶体
生理盐水 白蛋白 林格氏液 高渗盐液
贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
明胶
右旋糖酐
全血 红细胞 血浆
晶体和胶体，如何选择？
晶体液
等渗盐水：0.9%氯化钠溶液 乳酸林格液 高张盐溶液
晶体的优缺点
优点
缺点
晶体液低廉
• 只有一过性血液动力学稳定
扩容有效（静脉输注后即达峰） • 组织水肿
新增指标-5
红细胞压积 (Hct ) 反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织 氧供和氧摄取的较好指标
参考值：Hct>0.14
液体复苏失败的原因及处理
影响液体复苏成功的因素时多方面的，最大的问题往往 是原发病没有得到有效的控制。
液体复苏的失败预示着病情加重，往往需要进一步的抗 休克治疗，控制原发病。
• 增加血管外肺水肿
能更好地保护肾功能
• 毛细血管灌注不良
万一过量能很快在组织和血管 • 降低组织氧和
间重分布
• 扩容时，需输注4到5倍的液体才能
满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压
• 75-80%输注的液体迅速进入血管外
的细胞间隙
复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
大量证ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表明
适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少
液体复苏的时机
越早越好 在动态监测下进行；（CVP/有创压监测） 在复苏过程中不断评估并及时调整
选用何种液体进行容量复苏？
复苏液体的选择
常见的复苏液体
晶体
胶体
血及血制品
虑
III 1500~200 30~40 ›120
下降 30~40
5~15
萎靡
0
IV ›2000
›40
›140 下降 ›40
无尿 昏睡
为了提高危重症患者的生存 率，必须及时进行液体复苏
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合症 预防或减少多器官功能不全综合症
并发危险性大 病原体传播：HBV、HCV、HIV 免疫制剂
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量的30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品
——卫生部输血指南
输红细胞比输血浆好
近年来发现输血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红 细胞（氧载体）可以提高病人的携氧能力，而很少增加 病人的循环负荷，对HB＜70的创伤病人在补足容量的前 提下输用红细胞悬液。
各种晶体液的比较
Na
Cl
K
葡萄糖 0
0
0
0.9%Na 154
154
0
Cl
林格 146
154
4
乳酸林 130
109
4
格
醋酸林 130
106
4
格
Ca
其他 PH
渗透压
0
5%糖 4.5
252
0
0
5.0
308
2.2
3
28
5.5
306
6.5
273
3
28
7.4
270
胶体液
羟乙基淀粉酶 琥珀酰明胶 右旋糖酐 白蛋白 血浆
指标 ≤2mmol/L
液体复苏评价指标
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏评价指标 新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况
正常值：pHi>7.30
液体复苏评价指标
容 量 不 足
组织液渗出
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
血液高凝状态
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需 要尽快补充血容量
液体复苏
休克
血容量 不足
微循环 障碍
危重患者容量不足的判断
四肢冰凉（血管收缩） 毛细血管充盈时间延长 心动过速 呼吸频率（低灌注时加快） 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
液体复苏评价指标
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏评价指标
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度
容量缺乏更为严重
失血的分级（以体重70Kg为例）
分级 失血量 （ml）
I
‹750
失血量 占血容 量的比 例（%）
‹15
心率 血压 （次/分）
‹100 正常
呼吸频率 尿量 神经系 （次/分） （ml/h） 统症状
14~20 ›30
轻度焦 虑
II
750~1500 15~30 ›100
下降 20~30
20~30 中度焦
的水肿液（）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
1831年：低渗氯化钠 1892年：氯化钠注射液 20世纪40年代后：林格液
液体复苏的历史
胶体液
1911年：明胶 1946年：右旋糖酐 20实际60-70年代：羟乙基淀粉
上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体混合物。
什么样的病人需要液体复苏？
循环血容量不足
血流动力学障碍
创伤
失血 休克 烧伤 其他 微循环短路开放
液体复苏
急诊科 潘霞红
液体复苏的概念
应用不同的液体来救治低血容量性危急重症的方法称之 为液体复苏。 液体复苏的根本目的是纠正血容量不足，增加有效循环 血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终 改善组织缺氧。液体复苏的失败往往会导致患者发生多 器官功能衰竭/衰竭综合症（MODS/MOF），甚至死亡。
同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择
如何选择复苏方案
有的放矢——缺什么补什么 兼顾晶体和胶体——注意两者的比例和顺序。羟乙基淀
粉时临床常用的胶体之一 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生
根本的变化 血浆绝对不能作为扩容复苏的胶体选着，其适应症应为
补充凝血因子。
3 复苏液体的选择
高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体!
小结
胶体的优缺点
扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏、价格比较昂贵（天然胶体）
天然胶体——白蛋白
临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用
营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症
人工胶体
贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐
小容量复苏的概念
失血性休克传统复苏，需应用1至3倍于失血量的等渗晶 体溶液或全血。--实现困难
小容量复苏是指应用高晶体-高胶体渗透压混合液，如 7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐进行复苏。临床 应用量较小，仅需3-4ml/kg，故称为小容量复苏。--实 现容易
液体复苏的历史
晶体液
输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感 染率也明显低于全血。
全血 红细胞
总人数 19，126 42,678
反应人数 反应率
87
0.45
74
0.17*
*P ＜0.01
血浆
血浆绝对不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子 （Br.J.Haematol2004,126-11:2000卫生部输血指南）
理想的人工胶体应具备以下条件： •扩容效能高效、稳定 •改善脏器灌注 •安全性高 •使用方便、价格便宜
血制品
血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分血标准
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少，血液动力学改善不理想 全血输入后血浆粘制度增加，不利于改善微循环灌注
天然胶体 人工胶体
生理盐水 白蛋白 林格氏液 高渗盐液
贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
明胶
右旋糖酐
全血 红细胞 血浆
晶体和胶体，如何选择？
晶体液
等渗盐水：0.9%氯化钠溶液 乳酸林格液 高张盐溶液
晶体的优缺点
优点
缺点
晶体液低廉
• 只有一过性血液动力学稳定
扩容有效（静脉输注后即达峰） • 组织水肿
新增指标-5
红细胞压积 (Hct ) 反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织 氧供和氧摄取的较好指标
参考值：Hct>0.14
液体复苏失败的原因及处理
影响液体复苏成功的因素时多方面的，最大的问题往往 是原发病没有得到有效的控制。
液体复苏的失败预示着病情加重，往往需要进一步的抗 休克治疗，控制原发病。
• 增加血管外肺水肿
能更好地保护肾功能
• 毛细血管灌注不良
万一过量能很快在组织和血管 • 降低组织氧和
间重分布
• 扩容时，需输注4到5倍的液体才能
满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压
• 75-80%输注的液体迅速进入血管外
的细胞间隙
复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
大量证ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表明
适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少
液体复苏的时机
越早越好 在动态监测下进行；（CVP/有创压监测） 在复苏过程中不断评估并及时调整
选用何种液体进行容量复苏？
复苏液体的选择
常见的复苏液体
晶体
胶体
血及血制品
虑
III 1500~200 30~40 ›120
下降 30~40
5~15
萎靡
0
IV ›2000
›40
›140 下降 ›40
无尿 昏睡
为了提高危重症患者的生存 率，必须及时进行液体复苏
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合症 预防或减少多器官功能不全综合症
并发危险性大 病原体传播：HBV、HCV、HIV 免疫制剂
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量的30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品
——卫生部输血指南
输红细胞比输血浆好
近年来发现输血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红 细胞（氧载体）可以提高病人的携氧能力，而很少增加 病人的循环负荷，对HB＜70的创伤病人在补足容量的前 提下输用红细胞悬液。
各种晶体液的比较
Na
Cl
K
葡萄糖 0
0
0
0.9%Na 154
154
0
Cl
林格 146
154
4
乳酸林 130
109
4
格
醋酸林 130
106
4
格
Ca
其他 PH
渗透压
0
5%糖 4.5
252
0
0
5.0
308
2.2
3
28
5.5
306
6.5
273
3
28
7.4
270
胶体液
羟乙基淀粉酶 琥珀酰明胶 右旋糖酐 白蛋白 血浆
指标 ≤2mmol/L
液体复苏评价指标
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏评价指标 新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况
正常值：pHi>7.30
液体复苏评价指标
容 量 不 足
组织液渗出
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
血液高凝状态
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需 要尽快补充血容量
液体复苏
休克
血容量 不足
微循环 障碍
危重患者容量不足的判断
四肢冰凉（血管收缩） 毛细血管充盈时间延长 心动过速 呼吸频率（低灌注时加快） 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
液体复苏评价指标
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏评价指标
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度
容量缺乏更为严重
失血的分级（以体重70Kg为例）
分级 失血量 （ml）
I
‹750
失血量 占血容 量的比 例（%）
‹15
心率 血压 （次/分）
‹100 正常
呼吸频率 尿量 神经系 （次/分） （ml/h） 统症状
14~20 ›30
轻度焦 虑
II
750~1500 15~30 ›100
下降 20~30
20~30 中度焦
的水肿液（）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
1831年：低渗氯化钠 1892年：氯化钠注射液 20世纪40年代后：林格液
液体复苏的历史
胶体液
1911年：明胶 1946年：右旋糖酐 20实际60-70年代：羟乙基淀粉
上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体混合物。
什么样的病人需要液体复苏？
循环血容量不足
血流动力学障碍
创伤
失血 休克 烧伤 其他 微循环短路开放
液体复苏
急诊科 潘霞红
液体复苏的概念
应用不同的液体来救治低血容量性危急重症的方法称之 为液体复苏。 液体复苏的根本目的是纠正血容量不足，增加有效循环 血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终 改善组织缺氧。液体复苏的失败往往会导致患者发生多 器官功能衰竭/衰竭综合症（MODS/MOF），甚至死亡。
同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择
如何选择复苏方案
有的放矢——缺什么补什么 兼顾晶体和胶体——注意两者的比例和顺序。羟乙基淀
粉时临床常用的胶体之一 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生
根本的变化 血浆绝对不能作为扩容复苏的胶体选着，其适应症应为
补充凝血因子。
3 复苏液体的选择