感染管理制度-医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、总则

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》，制定本制度。

二、组织领导

成立医院感染管理委员会，由医务科、控感办、护理部、门诊部、临床相关科室、供应室、检验科、药剂科、后勤科等科室主要负责人组成，在主管院长领导下开展工作，每年召开委员会会议不少于2 次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。医院布局调整、新建医疗设施和项目等，感染管理委员会应参与论证。

建立医院感染三级监控网，即：感染管理委员会→控感办→临床科室。按每250张床位配备1 名感染管理专职人员；每个临床科室成立感控小组，组长由科主任兼任，副组长由护士长兼任，下设1 名感控医生、1 名感控护士。

三、部门职责

（一）控感办

1、根据国家法律法规要求，起草适合本医院情况的医院感染管理规章制度、规范及方案；对医院感染管理规章制度、规范及方案的落实情况进行检查和指导。

2 、确定本院医院感染防控的重点部门及重点环节，并对其加

强督导。

3、对医院的清洁、消毒、隔离、无菌操作等检查指导，对拟购入的消毒药、械和一性使用无菌医疗用品的合法性进行审核。

4 、对医院感染的发生情况及危险因素进行监测、调查、分析、总结、上报及反馈；定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督监测，及时分析汇总监测结果，对存在问题制定控制措施，并监督实施；对医院感染暴发流行事件进行调查，提出控制措施并指导实施；及时追踪国内外传染病疫情和感染暴发事件，查找本院相关隐患。

5 、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6 、对医院的生物安全工作、医疗废物管理等检查指导。

7 、参与抗菌药物合理使用的管理工作；参加感染病例的会诊和咨询。

8 、对医疗建筑设计提出感染防控方面的要求及建议。

9 、对医务人员预防医院感染的职业防护技术提供指导；对全院各级各类人员医院感染防控知识与技能的培训与考核工作提

供专业支持。

10 、协调临床科室之间及临床科室与职能部门之间有关医院感染防控问题的解决.

11 、结合实际情况，开展医院感染防控的科研工作和承担医院感染学教学工作。

（二）医务科监督和指导控感办开展日常工作；协助组织全

院医师及医技人员医院感染知识的培训；发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室开展控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。

（三）护理部协助组织全院护士医院感染知识的培训；监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度；发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（四）后勤科负责医院的卫生保洁工作；负责医疗废物的收集、运送；负责污水的处理和排放；执行《中华人民共和国食品卫生法》，监督医院食堂的卫生管理工作；监督洗衣房的工作，符合医院感染管理的要求。

（五）药剂科负责全院抗感染药物的应用管理，制定抗感染药物应用管理制度，定期总结、分析和通报应用情况；监督临床严格执行抗感染药物的应用制度和应用原则，及时为临床提供抗感染药物信息，开展合理使用抗感染药物培训。

（六）检验科负责医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期向全院反馈；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。

（七）临床医技科室

1 、各科室必须遵照我院“医院感染管理制度”的标准，结合本科室的特点，拟定本科的医院感染控制规划、工作计划及规章制度，经批准后，具体组织实施执行。

2 、科主任、护士长和感染质控人员负责监督本科室人员执行

医院感染规章制度、无菌技术操作规程、消毒隔离制度；掌握科室医院感染特点，督促医生及时、如实填报感染病例表；发现流行或暴发趋势时，科室应于2 小时内报告控感办，控感办必须及时进行流行病学调查处理，各临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施；

4 、监督检查本科室抗感染药物使用情况，协助药剂科拟定合理用药的规章制度，并参与督导实施。

5 、对本科室使用的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行管理，同时符合医院感染管理委员会制定的相关规章制度的要求。

6 、协助控感办对本科室的环境卫生学、消毒灭菌效果、手卫生、使用中的消毒剂、紫外线灯定期监测。

（八）医务人员

1 、各级各类医务人员必须参加医院组织的预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核，每人每年不得少于6 小时，并与科室责任目标挂钩。

2 、各级各类医务人员必须掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露；一旦发生职业暴露，按规定程序处理上报，并按控感办的指导采取必要的预防措施。

3 、各级各类医务人员必须严格执行医院感染规章制度；合理应用抗感染药物；掌握《医院感染诊断标准（试行）》；发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染

途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告控感办，漏报率必须低于10％，一类切口手术部位感染率低于0.5％；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告，按规定做好传染病的消毒隔离工作。

4 、各级各类医务人员必须严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离等规章制度，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

3 、做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。

（1）进入患者无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（2）接触患者完整的皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

（4）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。