社会保障论第8章医疗保障的理论与实践

其他国家的医疗保险制
公立医院 不收费
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穷人可 以看病
社会保障理论（第三版）
李珍 主编
中国劳动社会保障出版社
杨妮 主讲 6254620@qq.com
概览
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第一章 第二章 第三章 第四章 第五章
基础理论篇
社会保障制度概论 中国社会保障制度概论 现代政府与社会保障制度 社会保障与资源配置理论 公共财政与社会保障制度
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第七章 第八章 第九章 第十章 第十一章 第十二章
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医疗保障基金的筹集采用的是法律强制性储 蓄的方式，要求每个有收入的国民在年轻时就要 为其终生医疗需求储蓄资金。它不能分散风险。
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医疗保障基金强调积累，突出个人的自我保 障意识和责任。个人储蓄账户只能用于个人和家 庭成员的医疗消费。
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患者可根据自己的经济支付能力自主选择医 疗服务的项目，发生的医疗费用从储蓄账户中按 规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付 的费用就越高，旨在控制医疗费用的过度利用。
国家卫生服务制度本 质上是一种普享的福 利制度。
医疗保障资金主要来 自于税收，主体是政 府，通过政府财政预 算拨款的方式分配给 医疗服务机构和医生。
特征
政府通过举办医疗机 构，或通过合同购买 私人医疗服务的方式 直接向全体居民提供 免费或低收费医疗服 务，不存在“第三方 付费”。 卫生资源的配置具有 较强的计划性，市场 机制对其基本不起调 节作用。
商业医疗保险与私人医疗保险
商业保险与私人保险的运行机制都依托于市场，但私人医疗保险的内涵比商业医疗
保险更为宽泛。商业医疗保险通常指以盈利为目的的商业保险公司向投保人提供医疗保
险产品。私人医疗保险的供方既包括营利性的商业医疗保险，又包括非营利性的民间团 体或私人组织。
在美国，除传统的商业医疗保险机构外，还存在大量
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基金“以收定支、收支平衡”， 专款专用；待遇水平根据基金的支付 能力确定；所提供的医疗服务通常不 是全部免费的，被保险人需自付一部 分医疗费用。
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社会医疗保险与就业和收入相关 联，保障的人群从部分产业工人开始， 逐步扩大到其他就业人口及其家属。
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高收入国家逐步将预防、免疫、 疾病的早期诊断、保健、老年护理和 康复等项目纳入到社会医疗保险的范 围。
意外事故所造成的。。。
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第二节 医疗保障制度的典型模式
政府直接提供医疗服务 保险的方式提供医疗保障
一 国家卫生服务模式
二 社会医疗保险模式
储蓄型的医疗保障制度
三 商业医疗保险模式
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一、国家卫生服务模式
医疗保障资金主要来自 于普通税收，政府通过 预算分配方式，有计划 地拨给医疗服务提供方， 向居民直接提供免费或 低收费的服务，保障本 国居民公平获得医疗保 健服务 如英国、瑞典等
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三、商业医疗保险模式
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医疗保险是在自愿的基础上，由 保险人和投保人签订保险合同，缔结 契约关系，当被保险人发生相关医疗 费用时，保险人按契约给以补偿。
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医疗保险作为一种特殊商品，其 供求关系由市场进行调节，保险机构 根据市场的不同需求开展业务。
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政府责任是制订与监管医疗保险 的法律法规，从制度上规范医疗保险 市场和医疗服务市场的行为，保护保 险人和被保险人的利益，一般不承担 商业医疗保险的经济责任，也不干预 商业医疗保险本身的经营行为。
医疗服务的供方垄断、医生诱导需求等引起的“医疗费用刚性”又不可避免地加剧医疗保
险费率的上涨，即出现医疗服务市场与私人医疗保险市场失灵的互动。
健康的重要性、医疗服务市场和保险市场的失灵使得政府的干预成为必要。
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三、政府干预医疗保障领域的方式
医疗服务领域
医疗保险领域
- 对医疗服务供需双方的补助 - 对医疗服务需方的补助 - 对医疗服务供方的补助
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商业医疗保险一般也采用第三方 支付机制，参保人发生的除自付外的 其它医疗费用由保险机构向医疗服务 提供方支付。
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商业医疗保险的险种是根据不同 项目的风险概率通过精算产生的，所 以保险产品的费率是与参保人的年龄、 职业、健康状况以及生活习惯和个人 行为有关的。强调精算公平。
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栏8-1
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公正性（即卫生资源的分配是否有利于改善弱势群体的健康状况） 总体成就
表8- 3 四种医疗保障典型模式的绩效比较（WHO 2000年评估）
指标
排名
系统反应性 (世界排名) 美国(1)
德国(5) 新加坡(20-21) 英国(26-27)
总体效能 (世界排名) 新加坡(6)
• 保险商：保险公司不得以投保者过往病史为由拒保或收取高额保费；不得在 投保人患病后单方面终止保险合同；不得对投保人终身保险赔付金额设臵上 社会保障理论（第三版） 限等。
奥巴马医疗制度改革
• 雇主：雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医保；子女可以享用父母的 医保服务至26岁。将建立以州为基础的医疗保险交易所，小企业和个人可在 交易所里通过联合议价，享受与大公司员工或联邦政府雇员同样优惠保险费 率。 • 政府干预：创设“医疗保险费率管理局”，监管保险公司保费政策，监督和 评估保险公司保险费率调整，有权否决不合理保费上调计划。政府将对为员 工购买医疗保险的小企业减免税收。向州提供资金，帮助改革医疗事故处理 体系；防止医疗体系内浪费、欺诈和渎职行为。很多有工作的穷人赖以生存 的社区医疗中心会得到更多资金支持 • 资金：对高收入群体加征所得税并对高额保单加征消费税。年收入超过20万 美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征所得税，税率从1.45%提高至 2.35%。征收“豪华保单”税，保单超过1.02万美元的个人和超过2.75 万美元 社会保障理论（第三版）
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二、社会医疗保险模式
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通过国家立法强制公民参保和筹 集医疗保险基金。
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强调权利与义务相对应，医疗保 险基金来源于雇主和雇员的缴费。有 些国家也会对参保人进行财政补贴。
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社会医疗保险基金由依法设立的 医疗保险机构作为“第三方”组织统 一筹集和管理，并按规定向合同医疗 机构支付医疗费用。
美国当前的医疗保险制度
全世界最复杂 医疗服务系统
社会 医疗保险
私营 医疗保险
管理式 医疗保险
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美国当前的医疗保险制度
美国的 医疗服务机构
营利性医院
非营利性医院
政府举办 公立医院
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美国医保制度问题在哪里？
• 高度的市场化和复杂性，导致各类医疗保险机构的管理成本在 保险费的20%左右 • 保险覆盖面窄，保障力度有限
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总体效能（即健康投入与健康产出的关系）
图8- 2 四国医疗卫生总支出占GDP的比重之比较 图8- 3 四国人均医疗卫生费用比较
表8- 2 四国健康状况的衡量指标比较
指标 国家 1980 英 国 德 国 美 国 新加坡 73.68 72.82 73.66 71.68 人口预期寿命（岁） 1990 75.88 75.32 75.21 75.58 2000 77.74 77.93 76.64 78.05 2010 80.4 79.99 78.24 81.64 1980 12.1 12.5 12.6 11.4 出生婴儿死亡率（‰） 1990 7.8 7 9.4 6.1 2000 5.6 4.4 7.1 2.9 2010 4.5 3.4 6.5 2.1 孕产妇死亡数（每100,000个） 1990 10 13 12 6 2000 12 7 14 15 2010 12 7 21 3
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奥巴马医疗制度改革
• 奥巴马2010年3月23日在白宫签署了医疗保险改革法案
• 改革核心：“全覆盖”和“低成本”，通过适当的政府干预实现全民覆盖， 改善医疗体系公平性；通过调整医保支出结构，削减不必要开支，提高医保 体系运行效率 • 覆盖范围：向中产阶级提供税收减免，扩大针对低收入群体救助计划覆盖范 围，使目前3200万没有医保的国人获保，医保覆盖率升至95%左右。该规定将 于2014年生效。年收入低于43320美元个人和低于73240美元三口之家，联邦 政府将给予医保补贴。
英国(18) 德国(25) 美国(37)
公正性 (世界排名) 德国(6-7)
英国(8-11) 美国(54-55) 新加坡(101-102)
总体成就 (世界排名) 英国(9)
德国(14) 美国(15) 新加坡(27)
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你想知道世界上其他国家医疗保险制度是怎样的吗？？
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- 建立社会医疗保险制度 - 保费补助
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为什么会产生医疗保险制度？
繁重的劳动强度
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为什么会产生医疗保险制度？
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为什么会产生医疗保险制度？
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五、医疗保障制度模式绩效比较
世界卫生组织认为，评估卫生系统需进行五方面的检测：
总体健康 状况
人口的 健康分布
满足需求 的总体 水平
满足需求 的分配 状况
财政支出 “优质”的要求 的分布 “公正”性的体现 情况
系统反应性（即卫生系统对居民健康需求的回应与满足程度）
•
美国卫生系统在世界排名第1，德国排名第5，新加坡排名20～21，英国排名26～ 27。以市场为主体的医疗保障模式对居民健康需求的回应性与满足程度最好，以 国民卫生服务体制为主的英国模式在医疗卫生服务的反应性上表现不佳
的非营利性的医疗保险组织与合作社组织。著名的“蓝盾” （Blue Shield）和“蓝十字”（Blue Cross）是医生与医院 的联合体，从本质上看，双蓝组织并不是保险机构，而是 一种医疗服务生产者合作社，但其通过向购买者（患者） 预售服务达到了保险的目的。
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四、 储蓄型医疗保险模式
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第一节 市场失灵与政府干预
一 医疗服务市场的特殊性及市场失灵
二 保险市场的特点及保险市场的失灵
三 政府干预医疗保障领域的方式
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一、医疗服务市场的特殊性及市场失灵
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二、保险市场的特点及保险市场的失灵
医疗费用损失 风险管理 • 疾病可能导致两种损失：医疗费用损失，因病引起的收入损失。 • 对于医疗费用的损失风险，人们可以将风险自留，也可以将风险转移出去。 • 保险是最为重要的风险转移方法。 • 保险市场一般都存在广泛的信息不对称的问题，而医疗保险市场除了信息不对称问题外， 与其他的保险不同的是，它与医疗服务市场相连，在某种意义上，保险市场能否有效运行 取决于医疗服务市场是否有效。 • 医疗保险市场信息不对称导致市场失灵：保单产品设计中的“风险选择”、保单产品交易 医疗保险市场的特点 及市场失灵 环节的“逆选择”、保单赔付环节“最终解释权利”的应用。这就决定了医疗保险市场不 能出清（供需无法有效匹配）：大量低风险者不愿投保、高风险者没有能力或被限制参保， 导致医疗保险覆盖面无法扩大，医疗费用损失的风险无法分散。 • 当医疗保险机构作为第三方补偿机制出场时，医疗服务的异质性、医疗服务价格缺乏弹性、
应用理论篇
老年收入保障制度的理论与实践 医疗保障的理论与实践 失业保险的理论与实践 社会救助制度的理论与实践 社会福利制度的理论与实践 住房保障的理论与实践
第六章
西方社会保障思想史的演变
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第八章
医疗保障的理论与实践
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第八章
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市场失灵与政府干预 医疗保障制度的典型模式 第三方支付制度下医疗保险市场主体间的博弈 中国医疗保障制度的发展
• 医疗费用高且增长速度过快
• 改革难，阻力大
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曙光——奥巴马医疗制度改革
• 总统竞选之时，提出“全民医保”计划 • 在2010财年预算报告中要求国会同意建立一笔高达6340亿美元 的医疗储备基金 • 政府提供全民医保，介入市场竞争 • 目的：保障成百上千万没有保险的人
• 奥巴马的医疗战略是资本主义计划经济吗？