癌症疼痛的药物治疗与护理

3．1 常用给药途径及注意事项 3．1．1 口服给药 一般而言，只要 患 者 胃 肠 功 能 正 常 均 可 使 用口服途径给予阿片类止痛剂。 但当患者出现吞咽困难或胃 肠功能障碍而无法口服、需急速达到止痛效果、口服药物无 法达到理想的止痛效果与副作用间的平衡时，应建议医生考 虑更换给药途径。 口服阿片类药物的剂型有片剂、胶囊、液体 制剂及快速释放和控释制剂。 控释片一旦捣碎就迅速释放， 因此不能吞咽整个片剂的患者不宜使用控释制剂。 一旦患者 不能口服药物，应考虑直肠给药或经皮给药。 3．1．2 直 肠 给 药 直 肠 阿 片 类 药 物 栓 剂 相 当 于 口 服 给 药 效 果，在患者有恶心、呕吐或术前术后的禁食期间可采用直肠 给药。 直肠给药时，药物塞入的部位会影响药效。 应将药物塞 入直肠下段，以便吸收大部分的药物进入血液循环。 如果患 者有肛门或直肠疾患，则禁用直肠给药，因为放置的栓剂会 引起疼痛。 另外腹泻患者和老年体弱无力使用栓剂的患者， 也不宜从直肠给药。 口服变为直肠给药时，起始剂量应与口 服剂量一致，然后再按需要加以调整。 3．1．3 经皮给药 经皮给药避开了 胃 肠 道 吸 收 ，目 前 临 床 常 用的有芬太尼贴剂（多瑞吉）。 芬太 尼 贴 剂 可 以 持 续72h释 放 药物，在此期间药物经皮肤吸收，为慢性癌性疼痛的治疗提 供了长效、胃肠道外给药的途径。 因此经皮给药不宜用于需 要迅速调整剂量的患者。 在应用芬太尼期间，如患者疼痛突 然发作， 应遵医嘱给予短期速效的口服或肠道外阿片类药 物 ，以 控 制 疼 痛 。 ［10-11］ 3．2 特殊情况下的给药途径及注意事项 3．2．1 静 脉 给 药 静 脉 持 续 滴 注 阿 片 类 药 物 适 用 于 持 续 恶 心、呕吐、严重吞咽困难、意识障碍及需要迅速增加镇痛药剂 量的患者。 与肌内或皮下注射相比，静脉滴注可减少注射疼 痛，配制与用药及时，有效性高。 但有证据表明，静脉给药有 增加耐药性的危险 。 ［1，12］ 3．2．2 舌下含化 可不经胃肠道、肝脏 ，直 接 进 入 血 液 循 环 ， 适用于胃肠功能障碍不宜口服者。 当患者需要快速镇痛时， 可采用舌下含服。 但是舌下给药途径由于缺乏药物配方剂 型，大部分药物吸收率低及无法给予高剂量或须避免吞入而 限制其给药的价值。 3．2．3 其他给药途径 当上述方法 控 制 疼 痛 效 果 不 明 显 时 ， 临床上还采用硬膜外或椎管给药的途径控制癌症患者的疼 痛症状。 硬膜外给药或椎管给药可注入微量吗啡以达到止痛 效果，但需要有严格的适应证。 使用这一给药方式需要一定 的经验及精细的操作技术。 此外需要家属的有力配合及专业 人员的帮助和熟练的随诊治疗等条件，所以并不是任何地方 都能采用此种方式。
疼痛是肿瘤患者常见的症状之一，如不有效控制，将会 给患者带来极大的痛苦，严重影响患者生存质量。 据WHO统 计 ，全 世 界 每 年 新 发 癌 症 患 者 700 万 ， 其 中 30％－50％ 患 者 伴 有 不同程度的疼痛。 在接受癌症治疗的患者中，50％有疼痛感， 60％－90％的晚期癌症患者有不 同 程 度 的 疼 痛 ，70％以 疼 痛 为 主要症状［1］。 成功的疼痛控制需要医护人员进行正确的评估、 制定符合个体化要求的疼痛控制计划，以帮助患者减轻或解 除疼痛，将疼痛对患者造成的身心伤害降至最低。 护理人员 应熟练掌握癌症疼痛控制的相关知识，促进癌症疼痛护理向 专业化发展。
3 癌症疼痛的给药护理 在药物治疗过程中，在可能情况下，应力争口服给药。 若
患者不能口服，则选用直肠或经皮无创性给药途径，最后选 用 有 创 给 药 ［9］。
中华护理杂志 2009 年 5 月第 44 卷第 5 期 Chin J Nurs, May 2009, Vol 44, No．5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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PCA是利用一种能被控制的机械给药装置， 让患者自己
控制镇痛药剂量。 当疼痛时患者可自行按压PCA泵按钮，止痛 药 则 由PCA泵 自 动 注 入 静 脉 ，使 血 药 浓 度 维 持 在 “无 痛 区 ” ， 而达到最佳止痛效果 。 ［16］ 静脉注射或皮下注射PCA可以满足 患者控制瞬间发作的疼痛（如换衣服或改变体位），可以让患 者根据自己的需要增减镇痛药的剂量。 静脉注射或皮下注射 PCA对于在家或住院患者都比较安全。 但护理要做好评估及 指导，患者需要具有一定的知识以掌握使用方法，并要有良 好的精神状态，对于过度镇静及精神恍惚的患者应禁用。 3．4 不良反应的观察及护理 3．4．1 便秘 便秘是阿片类药物 最 常 见 的 不 良 反 应 ，便 秘 发 生率约为 90％－100％［17］。 应用阿片类止痛剂可抑制肠蠕动并 使肠道腺体分泌减少，如患者液体入量不足、活动减少、饮食 中缺乏纤维素，则会使便秘加重。 对应用麻醉止痛药患者，应 每天记录排便情况，用药中应配合使用缓泻剂。 做好对便秘 的预防很重要，增加饮食中纤维素的摄入量，鼓励患者多饮 水，多吃新鲜蔬菜、水果和适量的粗粮，每日清晨用温开水冲 服一些蜂蜜对便秘也有一定帮助， 严重便秘者可服用番泻 叶，必要时给予灌肠。 腹部按摩及排便操有助于排便。 3．4．2 恶心、 呕吐 由于药物 刺 激 大 脑 中 枢 的 化 学 感 受 器 ， 使前庭敏感性增加，以及胃排空延缓导致恶心呕吐，一般用 药后数天至1周症状可逐渐减轻。 对用药后出现恶心、呕吐， 数日内按时服用止吐药是非常有益的。 3．4．3 镇静和嗜睡 由于药物作 用 于 中 枢 神 经 系 统 ，出 现 暂 时性镇静作用。 慢性疼痛一旦缓解，患者进入嗜睡状态一般 可在2－5d后消失，日间可给予含咖啡因的饮料 以 对 抗 镇 静 作 用 。 ［18］ 在此期间，应告知患者及家属活动时、进行与安全相关 的操作时及接触尖锐性物品时应加以小心，家人可利用与其 交流、用餐、进食一些零食、接触宠物等活动来刺激患者，减 少嗜睡的现象。 3．4．4 呼吸抑制 呼吸抑制是严 重 的 不 良 反 应 ，阿 片 类 镇 痛 药会作用于脑干呼吸中枢，随剂量的增加加剧呼吸的抑制程 度，甚至造成窒息。 患者如果长期用阿片类药物，对于药物引 起的呼吸抑制一般都能产生耐受。 患者有症状时，生理刺激 可以预防明显的肺换气不足。 另外，因为疼痛本身即为呼吸 抑制的天然拮抗剂， 故在应用吗啡控制癌症患者疼痛中，呼 吸抑制的危险性远低于医护人员及患者或家属所担心的那 样。 当发生呼吸改变时，应由医生重新评估疼痛等级并调整 药物剂量。 应帮助患者抬高头部，采用坐位或教会患者咳嗽 及深呼吸。 3．4．5 身 体 依 赖 和 耐 药 阿 片 类 止 痛 剂 的 作 用 可 伴 有 身 体 依赖和耐药， 这是对连续使用这些药物的正常药理学反应。 身体依赖的特点是当治疗突然停止时会产生戒断症候群，此 时患者会感到焦虑、神经痛、不安、颤抖及热潮红等。 为预防 戒断症状，阿片类止痛剂在3－4周内逐渐减量，并 延 长 间 隔 时 间直到停用。 耐药性的特点是随着药物的重复使用，其药效 逐渐降低，只有增加剂量，才能维持原来的止痛效果。 3．4．6 心理依赖 心理依赖即所 谓 的 “成 瘾 ”，属 于 一 种 行 为 表现，并不是因疼痛需要，而是渴望用药后有一种快感。 但是 大量临床资料表明， 产生心理依赖性在癌症患者中较少发 生，其发生率小于1％。 害怕癌症患者成瘾是一种错误观念，医
使用止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段。 1986年WHO 发布了癌症疼痛治疗指南， 确定了癌症疼痛三阶梯治疗方 案，到目前仍作为临床疼痛治疗的模式。 2．2．1 按 阶 梯 给 药 止 痛 药 物 的 选 择 应 根 据 疼 痛 的 程 度 由 轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药，即第一阶梯到第三 阶梯。 如患者首次就诊时的疼痛是中至重度，其治疗药物应 从第二或第三阶梯开始。 2．2．2 按时给药 止痛剂应有规 律 的 按 时 给 药 ，而 不 是 需 要 时才给。 第二剂量应在前一剂量药效消失之前给予，以持续 解除患者疼痛。 不要在患者感觉疼痛时才给药，更不得拖延 给药时间。 如患者突发剧烈疼痛，急需止痛药物援助时，给药 应在原用药方案基础上增加1次， 剂 量 按 规 定 的 每4h 1次 剂 量的50％－100％。 晚上睡前可增加药物剂量的50％-100％，以 保证无痛睡眠。 2．2．3 尽可能口服给药 止痛药最好的给药途径是口服。 口 服给药方便、血液浓度相对稳定，既可避免注射给药带来的 创伤，又可提高患者的独立性，患者可在家中接受疼痛控制。 2．2．4 个 体 化 给 药 患 者 对 麻 醉 药 品 的 敏 感 度 个 体 之 间 差 异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量，应做到个体化对 待。 应该说凡能使患者疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂 量。 因此个体化给药应在医生的指导及监测下进行，患者不 能随意调节药物的剂量。 2．2．5 注意具体细节 有效的疼 痛 控 制 取 决 于 医 生 、 护 士 、 患者共同合作。 护士应将有关疼痛、疼痛评估、使用药物及其 他缓解疼痛的方法，准确明白地告诉患者及家属，让其相信 准确、合理的疼痛治疗可以有效帮助患者控制疼痛，纠正患 者及家属惧怕药物成瘾的思想观念， 让患者主动报告疼痛， 参与疼痛的治疗。 用药后必须在1－2d内做到定 时 评 估 ，以 便 及时调整药物，以此保证最佳的药物治疗剂量，并将药物的 副作用降至最小。
2 癌症疼痛的药物治疗 2．1 癌症疼痛的评估
评估疼痛是控制疼痛的关键，应完整评估患者疼痛的相 关信息。 必须包括详细的疼痛病史、强度、部位、特征和伴随 症状，同时也 要 考 虑 到 心 理 社 会 因 素 对 疼 痛 的 影 响 。 ［5-8］ 患 者 的信息来自于对患者的体检、疼痛史的询问，有时一些症状 情况需要他人帮助提供。 为了充分了解患者的疼痛情况，医 护人员要从以下方面进行考虑： ①疼痛对患者危害的程度； ②疼 痛 的 部 位 ；③疼 痛 对 患 者 日 常 生 活 的 影 响 ， 包 括 对 活 动 及 休 息 的 影 响 ；④疼 痛 的 性 质 ；⑤发 生 疼 痛 及 持 续 的 时 间 ；⑥ 缓 解 疼 痛 的 方 法 ；⑦疼 痛 减 轻 或 加 重 的 因 素 ；⑧疼 痛 是 肿 瘤 本 身 、肿 瘤 治 疗 ，还 是 其 他 因 素 引 起 ；⑨疼 痛 是 目 前 的 症 状 ， 还 是 治 疗 的 副 作 用 ；⑩是 否 有 机 构 或 支 持 系 统 帮 助 患 者 应 对