剖宫产术后子宫疤痕妊娠的超声诊断

多分为孕囊型及包块型
鉴别诊断



与宫颈妊娠的鉴别： 1、子宫体正常或稍大，蜕膜较厚； 2、宫颈膨大如球与子宫体相连如沙漏状、 宫颈明显大于宫体； 3、宫颈管内可见变形胎囊，如胚胎已死则 结构紊乱，呈实性为主的高回声； 4、子宫内口关闭，胎物不超过内口。
而疤痕妊娠位于疤痕处，在内口之上！

以上三例均在本院手术证实。

在实际工作中，要加强对CSP的认识，部分病历 在行腹部超声时，宫腔内的新鲜血液在B超下表现 为无回声区，再加上子宫后倾，看起来貌似妊娠 囊，给人一种先兆流产的错觉，后来在行阴道多 普勒检查时，才发现真正的妊娠囊在子宫剖宫产 术后疤痕处，宫腔内为积血。所以，在对有剖宫 产史的妇女做孕早期的筛查，最好利用经阴道彩 色多普勒超声，细致观察子宫疤痕，做到早期正 确诊断与及时处理，改善患者预后。
发展形势

一种是孕卵种植在疤痕上，在子宫峡部， 甚至向宫腔内生长，此种可发展为活产， 但也增加了植入部位大出血危险，加之此 处缺乏肌纤维，有手术疤痕则不能有效止 血，从而发生难以控制的大出血。

另一种是孕囊深深种植在剖宫产切口疤痕 部位，向子宫肌层生长，在妊娠早期就可 导致子宫破裂或大出血。
诊断标准
剖宫产术后子宫疤痕妊娠 的超声诊断
定义

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）是指妊娠 物种植于子宫切口疤痕处，是一种少见的 发生在子宫内的异位妊娠。
机制


可能是受精卵通过剖宫产处疤痕处微小的通道或 缺损进入子宫肌层。妊娠囊完全植入到子宫肌层。 随着妊娠囊的生长，膀胱与妊娠囊之间的肌层逐 渐变薄或消失仅可见菲薄的浆膜层。 疤痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床 于剖宫产子宫的疤痕处，因此处无正常肌层和内 膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富， 如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血， 危及生命。

目前对CSP尚未有统一的超声诊断标准，国内外 报道病例大多数诊断以1997年Godin等首次根据 剖宫产疤痕早期妊娠的B超影像提出的标准：1、 宫腔内无妊娠囊；2、宫颈管内无妊娠囊；3、妊 娠囊生长在子宫峡部前壁；4、妊娠囊与膀胱之间 肌层薄弱。国内有关诊断标准的文献报道多与此 雷同。而且大多都强调CSP声像图中除了必须在 宫颈管内无妊娠物外，还必须宫腔内无妊娠物。

孕囊型需与孕囊流产后滞留于疤痕处区别：
彩超可显示妊娠囊周围的滋养细胞血流， 疤痕妊娠时，胎盘植入在疤痕处，故在包 块内可见丰富的低阻血流，而孕囊滞留于 此是宫内妊娠自然流产到此，局部包块内 血流不丰富。这可作为与疤痕处妊娠鉴别 诊断的重要征象！

另外，疤痕处妊娠的回声杂乱型（包块型） 易与恶性滋养细胞肿瘤相混淆，其原因为 妊娠处无妊娠囊结构，杂乱的回声特征及 丰富的血流信号易误诊为恶性滋养细胞肿 瘤。根据其有剖宫产史，停经史，再结合 hCG检测水平（恶性滋养细胞疾病HCG水 平多异常增高, ＞ 10000U／L），和观察病 灶内无动静脉瘘性频谱可以鉴别。
双环征 卵黄囊 胚芽及胎心搏动 附件 子宫直肠陷凹 激素测定
见 见于宫腔内，肯定 宫内妊娠 见于宫腔内，肯定 宫内妊娠，活胎 可见黄体囊肿 无游离液体或极少 量液体
发病原因



近年来随着剖宫产率的持续增高，CSP的发 生率也呈现不断增高的趋势。 其他一些导致子宫疤痕的操作也会增加患 者疤痕妊娠的危险，例如，子宫扩张术、 刮宫，肌瘤切除术，子宫成形术等。 此病易漏诊误诊，如不能早期诊断、及时 给予合适的治疗或盲目人工流产，常常导 致难以控制的大出血和子宫破裂而切除子 宫，甚至危及患者生命。

治疗： 目前的无创或微创治疗包括超声引导下甲 氨蝶呤或氯化钾注射或肌内注射甲氨蝶呤。 疗明确的治疗方法是子宫切开术，修复子 宫疤痕处的裂隙。

部分资料来源于网络、《妇产科超声诊断 学》及《妇产科学》。
异位妊娠

是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中 着床发育。




鉴别宫内妊娠或宫外妊娠的要点有：识别 卵黄囊或胎儿，若宫内妊娠见卵黄囊或胎 儿，就可肯定宫内妊娠。如附件处囊性结 构内见卵黄囊、胚芽或胎心搏动，就可作 出异位妊娠的诊断。 很多情况下，宫内未见妊娠囊，附件处见 混合性包块，就应怀疑宫外孕。 异位妊娠的附件包块经阴道超声检查比经 腹超声更容易观察！

但是2012年医学影像学杂志发表的一篇论 文中表明，其研究结果与此略有不同。以 下为其不同观点：宫颈管内无妊娠物是CSP 与宫颈妊娠的鉴别诊断要点，但宫腔内不 不一定无妊娠物。由于妊娠早期妊娠囊快 速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，因此其研 究认为CSP时宫腔内并不一定没有妊娠物， 但必须有一部分妊娠物位于疤痕处，此时 尤需注意与宫内妊娠鉴别。
病例分析

病例1，患者朱某某，34岁，因停经41天， 阴道流血两天入院，尿hCG阳性。
病例2


患者梁小红，23岁，人流术后3月，阴道流 血3天，腹痛1天入院。 辅助检查：尿hCG阴性，血hCG阳性。
病例3

患者黄芳，26岁，因停经49天，阴道不规 则流血半月余入院，尿、血hCG均阳性。
声像图表现




1、妊娠囊伴胎儿或有胎心搏动或辨不清胎 心搏动。 2、空妊娠囊。 3、Donut片：厚的强回声环围绕1个小的无 回声区。 4、输卵管内弥漫性强回声团。
诊断要点
宫内妊娠 妊娠囊 位于宫腔 异位妊娠 宫腔内未见妊娠囊 ，可见于附件包块 内 不见 宫腔内未见，可见 于附件包块内 宫腔内未见，可见 于附件包块内 附件包块 血块及游离液体 未见宫内妊娠，而 务HCG大于 750mIU/ml，血孕 异位妊娠中活胎率 占25% 占异位妊娠的91% 占异位妊娠的81% 备注 10%-20%的异位 妊娠宫腔内见假妊 娠囊 似有双环征
声像图表现



由于孕龄及就诊时间的影响，声像图表现不尽相 同，但主要有以下特点： ①子宫前壁下段膨隆、增大；下段内膜形态失常， 肌层连续性中断； ②妊娠物无论表现如何，均与肌壁分界欠清； ③妊娠物周边血流丰富，呈低速低阻型； ④子宫切口处膀胱间肌层变薄 ﹤5mm，回声不均。
超声分型：