(优选)下肢肌肉痉挛对步态的影响及处理策略

髋关节屈曲
• 膝关节常发生继发性屈 曲畸形，加重步态障碍。
髋关节屈曲-治疗
• 肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。 • 酚注射股直肌运动点。 • 治疗后必须进行屈髋肌牵伸和伸髋肌训练。 • 髋关节屈曲及其继发性畸形不仅影响步态，严重
时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗 可以用于不具备步行条件的患者，以改善其生活 和护理质量。
足内翻+下垂
• 足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿 势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾 卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠 骨基底部。
• 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前 部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步 态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而 影响全身平衡。
量。
髋关节内收
• 闭孔神经切断术 （适用于动态畸形）
• 内收肌松解术（适 用于静态畸形）
髋关节屈曲
• 主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中、 后期（髋关节应该在此期后伸）。
• 如果畸形为单侧，对侧步长将缩短。 • 髂腰肌、耻骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的动
态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过度活 跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。
• 步态动力学研究常可见 伸膝受限伴髋关节屈曲 增加。
膝关节屈曲-治疗
• 酚注射坐骨神经运动Biblioteka Baidu和腘绳肌运动点。 • 肉毒毒素注射也可以应用，但由于肌肉较大，所
以注射的剂量需要较大。 • 腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。
手术-腘绳肌延长术
• 膝关节屈曲畸形 <45度
• 需要保留腘绳肌 功能
髋关节内收（剪刀步态）
• 摆动相时髋关节内收，导致剪刀 样步态。足支撑面积缩小，致使 平衡困难，同时影响摆动相地面 廓清和肢体前向运动。
• 必须要明确原因在于原发机制 （内收肌痉挛）还是代偿机制 （屈髋肌力不足）。可以用利多 卡因内收肌诊断性阻滞。
髋关节内收-治疗
• 通过苯酚神经阻滞 • 积极牵伸髋内收肌，加强髋屈肌和髋外展肌的力
清障碍。 • 代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛
步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划 圈步态）。 • 踝足矫形器是主要治疗。
拇趾过伸*
• 患者步行时脚拇趾背伸， 常伴有足内翻。
• 动态肌电图可显示腓肠肌 群过度活跃，而胫前肌活 动减弱。摆动相拇趾长伸 肌加强活动，以代偿足下 垂。
• 酚苯注射拇趾长伸肌运动 点，或采用肉毒毒素注射。
足内翻+下垂
• 注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛， 使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状 态，就有可能加重足趾屈曲畸形。
• 蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可 能合并蹠筋膜炎。
局部肉毒素处理*
• 可以选取胫骨后肌、腓肠肌、比目鱼肌，有时还 包括拇长伸肌进行处理。胫骨前肌是否处理要根 据个体情况，取决于是否为内翻的主因。
• 强化屈髋屈膝训练，
股四头肌转移至股薄肌
• 改善屈膝功能 • 改善屈髋功能
膝过伸
• 膝过伸很常见，但一般 是代偿性改变，多见于 支撑相早期。
• 治疗的关键在于纠正原 发病因。
膝过伸
• 常见诱因：
–股四头肌无力； –蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸； –本体感觉障碍； –支撑相伸膝肌痉挛； –躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，
促使膝关节后伸以保持平衡。
膝关节屈曲
• 患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在 支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于 患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。
• 腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌 电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌 通常过分活跃，特别是在摆动相。
膝关节屈曲
足内翻+下垂
• 支撑相早期和中期由于踝背伸 障碍，导致胫骨前向移动受限， 从而促使支撑相末期膝关节过 伸，以代偿胫骨前移不足。由 于膝关节过伸，足前进推动力 量降低，使关节做功显著下降。
• 摆动相常导致患肢地面廓清能 力降低。
足内翻+下垂
• 相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、 比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。
胫前肌肌腱分裂术
• 适用于由于胫前肌痉挛导致足 内翻，同时由于小腿三头肌痉 挛导致足下垂。
• 胫前肌肌腱分裂后转移在足两 侧，使内外肌力平衡，同时尽 量保持踝背伸肌力。
单纯足下垂
• 主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 • 常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。 • 表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓
• 腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足 下垂关系最为密切。
• 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要 加以注意。
足内翻+下垂
• 通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌 过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有 关联。
• 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必 须要明确何为主要因素。
（优选）下肢肌肉痉挛对步态的 影响及处理策略
下肢运动控制障碍
下肢运动功能的核心 是步行 恢复步行是大多数患 者最迫切的需求
上运动神经元功能障碍的下肢表现模式：
• (1) 马蹄内翻足 • (2) 拇趾过伸 • (3) 膝关节僵硬 • (4) 膝屈曲 • (5) 大腿内收（剪刀腿） • (6)髋屈曲
髂腰肌切断
✓不能纠正 严重畸形 ✓不能步行 ✓必须与屈 膝肌群同时 手术
诱发肌痉挛的相关因素
• 肌痉挛与各种内、外刺激因素有关，如发热、结 石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘，以及某些加 重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会 有明显减轻
膝关节僵直
• 膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈 曲角度<40度（正常为60度），同时髋关节屈曲 程度及时相均延迟。
• 摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节 屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动 相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用 患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早 提踵）来代偿。
膝关节僵直
• 动态EMG显示股直肌、股中 间肌、股内肌和股外肌过分 活跃，髂腰肌活动降低，有 时臀大肌活动增加。如果同 时存在足内翻，将加重膝关 节僵直。
膝关节僵直-治疗
• 股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注 射。需谨慎。
• 术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛 缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲， 使髋关节处于牵伸状态。