关于延续性护理_服务幻灯片

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延续性护理的模式
? 2、基于社区的延续性护理 模式
? 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病
床的形式为主。
? 该模式的主要干预措施包括
：提供一般及特殊治疗性护
理服务；设置社区宣传栏，
定期开展健康讲 座；由专
业人员为患者提供日间运动
功能训练和康复护理；定期
进行家庭访视，上门提供健
? 出院前的干预措施包括： 为患者提供用药、饮食、 心理、康复训练等基础健 康指导；评估发生不良事 件和再入院的风险并据此 给予 针对性的出院宣教； 多学科专业人员以循证为 依据与患者共同制定出院 康复计划；建立出院患者 延续性护理档案或护理回 访登记表等。
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延续性护理的干预措施
关于延续性护理服务
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国内外对延续性护理的需求
? 很多患者出院后仍然有较 高的健康照护需求, 据调查 近年来患者出院后30d 的 再入院率高达 20%，由此 可见出院患者迫切需要得 到延续性护理服务。
? 此外,随着慢性病(如心脑血 管疾病、糖尿病等)发病率 的增高,手术治疗频率的增 加以及新技术(如心脏起搏 器、人工耳蜗、器官移植 等)使用的普遍化，延续性
延续性(continuity)
协调性(coordination)
合作性(collaboration).
? 综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
? 延续性：确保常规随访的持久性 。
? 协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
? 合作性：患者与医护人员就彼此
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延续性护理的概念
? 20世纪80 年代,美国宾 夕法尼亚大学科研组织 总结形成了延续性护理 模式 (transitional care model,TCM)，并在其后 的20余年里一直致力于 该模式的应用和推广。
? 迄今为 止，延续性护理 尚无统一的概念框架， 不同的学者分别从不同 的角度对其定义。
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以上概念均从广 义的角度来定义， 随着延续性护理在 临床的陆续开展， 一些学者也逐渐针 对不同科室的具体 工作赋予延续性护 理更为具体的内涵 。
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延续性护理的特点
? 延续性护理的特征可概括为“４ C”
综合性(comprehensiveness)
? 出院后的干预措施包括:定
期通过家庭访视、电话随
访以及利用其他现代通讯
技术等方式跟踪观察患者
的健ห้องสมุดไป่ตู้状况，评估其出院
计划的履行情况；与社区
医护人员保持不间断的沟
通协调，并对其提供技术
指导；接受电话咨询及现
场咨询，积极为患者、家
属以及居家护士提供健康
教育、专业建议及技术支
持；注意风险因素的管理,
妥善处理突发事件等。
设定的特定目标而进行的相互合
作。
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延续性护理的干预者
? 延续性护理团队是一个多
学科人员的综合性组织
? 核心是延续性护理人(TCN）
? 医生
? 高级实践护士(advanced practice nurse,APN)
? 社区护士
? 家庭护士
? 社会工作者
? 出院规划师
? 药剂师
康咨询；监督患者的遵医行
为，进行护理干预等。
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延续性护理的模式
? 3、医院-社区-家庭三元 联动的延续性护理模式
? 该模式是对以上两种 模式的有机结合和升 华，其设计理念为通 过在医院、社区、家 庭三者之间形成一个 环形的交流协作模式 ，进而为患者提供全 程无缝隙的专业护理 服务。
? 理疗师以及其他卫生服务
人员
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延续性护理干预者的作用
? 该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。
? 在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
护理模式也越来越受到重 视。
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国内外延续性护理的发展现状
? 在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
? 延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
? 长期接受放化疗的肿瘤患者
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延续性护理的模式
? 1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
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延续性护理的干预措施
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延续性护理的概念
? 美国老年医学会对延续性护 理的定义
? 为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。
? 延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。
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延续性护理的应用对象
? 在年龄上适用于从婴幼儿到老 年人的各个年龄段的患者
? 在疾病类型上适用于中风、心 血管疾病、糖尿病、肾衰竭、 类风湿等内科慢性疾病患者
? 器官移植、肿瘤切除术等外科 大型手术患者
? 妇产科产褥期的产妇
? 儿科慢性病患者以及有特殊且 复杂的卫生护理需求的青少年 患者
? 目前该模式在国内外 还处于探索阶段。
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国内外延续性护理的应用效果
? 国外对延续性护理的应用较早 , 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来 , 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
? 加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。