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5、职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能， 有记录
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• 2009年7月17日，晚班医生开医嘱停q12h的甘露醇， 护士未按正规流程处理医嘱，只停止电脑上的医 嘱，未停止治疗本上的医嘱执行单和病历上的医 嘱，夜班护士接班后未核对医嘱，导致病人第二 天多输注一瓶甘露醇。汇报医生，同时监测病人 的生命体征平稳，未对病人造成不良后果。
• 护理安全是护理管理的重点，是护理质量 的重要标志之一。
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护理安全的重要性
• 护理安全： 直接关系护理效果 直接影响医院的社会效益和经济效益。 是衡量医院护理管理水平的重要标志。
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护理安全隐患
违反护理规章制度和技术操作规程：
1. 未能严格执行护理操作规程及落实护理核心制度 2. 未能严格执行三查七对制度 3. 违反消毒隔离、无菌技术操作规程 4. 遗忘危重患者的特殊处理 5. 未按分级护理的要求巡视病房或及时巡视无记录
1. 设备带无电源 2. 抢救用物准备不齐全 3. 抢救车内物品、药品用后未及时清点、补充 4. 抢救仪器未定时检查与保养 5. 专人管理但只是流于形式
影响抢救工作开展！
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患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
极易诱发重大安全事故！
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护理安全隐患
护理病历书写不规范：
1. 住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观 2. 告知疾病相关知识无针对性 3. 护理记录单中存在刮、涂、粘现象，记录不及时、不准
确、不全面 4. 医护记录不相符现象 5. 无资质护士代老师签名现象
为以后处理医患纠纷留下法律隐患！
护理安全教育
护理部
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百度文库
医疗安全已经成为困扰我国医疗机构的一 大难题，成为阻挠我国医疗卫生事业发展的一大 桎梏。护理工作是医疗工作的重要组成部分，是 医疗目的得以实现的重要环节，因此，护理安全 和医疗安全密不可分。
随着医疗纠纷矛盾的升级，护理纠纷也有愈 演愈烈之势。
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护理安全的重要性
• 护理安全是指在实施护理的全过程中，患 者不发生法律和法定的规章制度允许范围 外的心理、机体结构或功能上的损害、障 碍、缺陷或死亡。
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护理安全隐患
护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练 1. 抢救危重患者时应急能力差 2. 静脉输液时不能一针见血 3. 对呼吸机、监护仪、除颤仪、简易呼吸器
等抢救仪器使用不熟练
给患者家属带来不安全感和不信任感！
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护理安全隐患
缺乏责任感，工作中粗心大意
1. 护理人员未能主动巡视病房 2. 观察病情不细致，忽视操作中的病情观察 3. 随意简化操作程序 4. 未能准确及时执行医嘱
做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 精品文档
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案例
• 2010年08月06日09:00，护士为22床徐某注射干扰 素，三查七对不仔细，没有认真核对治疗本，把 病人的长效派罗欣，错注射为短效干扰素安达芬。 事情发生后，通过本人和科室的积极沟通，病人 表示谅解，病人身体未出现明显不适，无并发症。
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• 2010年11月02日，205床病人朱玉芳（有糖尿病史），在 第一瓶输液结束时，其家属发现输液袋上贴的输液卡是 0.9%氯化钠100ml,而实际输的是5%葡萄糖100ml。立即呼 叫护士到场，护士立即请示了医生。医生、护士立即给予 道歉，并承认了是我们的错误。随后给予血糖监测，未发 现特殊异常。（患者在住院期间一直在监测血糖，并行胰 岛素定时皮下注射）。其家属表示理解，但要求保留了输 液袋。患者于11月2日治愈出院，未表示任何不满。
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• 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺 气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症 治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值 班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33 床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导 致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难， 并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
目标一
严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性
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• 主要措施
1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或 输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号 作为识别依据。开展请病人说出自己名字后再次核对的确 认病人姓名的方法。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者 （或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的 患者实施正确的操作
给患者带来不安全感！
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护理安全隐患
未进行有效沟通：
1. 在为患者操作时未主动与患者沟通 2. 为大手术患者护理时未主动适应患者需要 3. 未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的
和注意事项 4. 病人有需要时不能及时到床边
造成患者对护理人员不满意！
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护理安全隐患
仪器、设备不到位：
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目标二、提高用药安全
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• 2010年07月15日13：00，两位患者分别在我院急诊室注 射狂犬疫苗和乙肝疫苗，当班护士核对一患者处方、发 票、药品，抽好药水后未核对姓名，只问：“谁打针”？ 其中一患儿父母拉着患儿手臂说：“是我们”，护士仍 未核对姓名，结果将本该注射狂犬疫苗的患儿注射了乙 肝疫苗。导致患儿家长冲砸注射室，封堵急诊室，阻止 挂号、就诊、取药，影响了医院正常的工作程序。最后 赔偿病人四万元。
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3、 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间 流 程）的患者识别措施，即在关键的流程中，均有患者 识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、 用 药 前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）
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• 2009年7月17日，晚班医生开医嘱停q12h的甘露醇， 护士未按正规流程处理医嘱，只停止电脑上的医 嘱，未停止治疗本上的医嘱执行单和病历上的医 嘱，夜班护士接班后未核对医嘱，导致病人第二 天多输注一瓶甘露醇。汇报医生，同时监测病人 的生命体征平稳，未对病人造成不良后果。
• 护理安全是护理管理的重点，是护理质量 的重要标志之一。
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护理安全的重要性
• 护理安全： 直接关系护理效果 直接影响医院的社会效益和经济效益。 是衡量医院护理管理水平的重要标志。
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护理安全隐患
违反护理规章制度和技术操作规程：
1. 未能严格执行护理操作规程及落实护理核心制度 2. 未能严格执行三查七对制度 3. 违反消毒隔离、无菌技术操作规程 4. 遗忘危重患者的特殊处理 5. 未按分级护理的要求巡视病房或及时巡视无记录
1. 设备带无电源 2. 抢救用物准备不齐全 3. 抢救车内物品、药品用后未及时清点、补充 4. 抢救仪器未定时检查与保养 5. 专人管理但只是流于形式
影响抢救工作开展！
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患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
极易诱发重大安全事故！
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护理安全隐患
护理病历书写不规范：
1. 住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观 2. 告知疾病相关知识无针对性 3. 护理记录单中存在刮、涂、粘现象，记录不及时、不准
确、不全面 4. 医护记录不相符现象 5. 无资质护士代老师签名现象
为以后处理医患纠纷留下法律隐患！
护理安全教育
护理部
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医疗安全已经成为困扰我国医疗机构的一 大难题，成为阻挠我国医疗卫生事业发展的一大 桎梏。护理工作是医疗工作的重要组成部分，是 医疗目的得以实现的重要环节，因此，护理安全 和医疗安全密不可分。
随着医疗纠纷矛盾的升级，护理纠纷也有愈 演愈烈之势。
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护理安全的重要性
• 护理安全是指在实施护理的全过程中，患 者不发生法律和法定的规章制度允许范围 外的心理、机体结构或功能上的损害、障 碍、缺陷或死亡。
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护理安全隐患
护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练 1. 抢救危重患者时应急能力差 2. 静脉输液时不能一针见血 3. 对呼吸机、监护仪、除颤仪、简易呼吸器
等抢救仪器使用不熟练
给患者家属带来不安全感和不信任感！
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护理安全隐患
缺乏责任感，工作中粗心大意
1. 护理人员未能主动巡视病房 2. 观察病情不细致，忽视操作中的病情观察 3. 随意简化操作程序 4. 未能准确及时执行医嘱
做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 精品文档
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案例
• 2010年08月06日09:00，护士为22床徐某注射干扰 素，三查七对不仔细，没有认真核对治疗本，把 病人的长效派罗欣，错注射为短效干扰素安达芬。 事情发生后，通过本人和科室的积极沟通，病人 表示谅解，病人身体未出现明显不适，无并发症。
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• 2010年11月02日，205床病人朱玉芳（有糖尿病史），在 第一瓶输液结束时，其家属发现输液袋上贴的输液卡是 0.9%氯化钠100ml,而实际输的是5%葡萄糖100ml。立即呼 叫护士到场，护士立即请示了医生。医生、护士立即给予 道歉，并承认了是我们的错误。随后给予血糖监测，未发 现特殊异常。（患者在住院期间一直在监测血糖，并行胰 岛素定时皮下注射）。其家属表示理解，但要求保留了输 液袋。患者于11月2日治愈出院，未表示任何不满。
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• 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺 气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症 治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值 班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33 床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导 致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难， 并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
目标一
严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性
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• 主要措施
1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或 输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号 作为识别依据。开展请病人说出自己名字后再次核对的确 认病人姓名的方法。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者 （或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的 患者实施正确的操作
给患者带来不安全感！
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未进行有效沟通：
1. 在为患者操作时未主动与患者沟通 2. 为大手术患者护理时未主动适应患者需要 3. 未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的
和注意事项 4. 病人有需要时不能及时到床边
造成患者对护理人员不满意！
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护理安全隐患
仪器、设备不到位：
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目标二、提高用药安全
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• 2010年07月15日13：00，两位患者分别在我院急诊室注 射狂犬疫苗和乙肝疫苗，当班护士核对一患者处方、发 票、药品，抽好药水后未核对姓名，只问：“谁打针”？ 其中一患儿父母拉着患儿手臂说：“是我们”，护士仍 未核对姓名，结果将本该注射狂犬疫苗的患儿注射了乙 肝疫苗。导致患儿家长冲砸注射室，封堵急诊室，阻止 挂号、就诊、取药，影响了医院正常的工作程序。最后 赔偿病人四万元。
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3、 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间 流 程）的患者识别措施，即在关键的流程中，均有患者 识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、 用 药 前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）