肺胀诊疗方案

肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案

一、中医病名：肺胀

二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（COPD）

三、诊断

（一）疾病诊断

1. 中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内

科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的

《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。

（1）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时

重，经久难愈。多见于老年人。

（2）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

（3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，

喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。

胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。

病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。

（4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重

者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。

（5）辅助检查：胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血

气分析有助于诊断和鉴别诊断。

2．西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年

（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007年）。修订版）》

COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室

检查等资料综合分析确定。

（1）病史特征：

患病过程应有以下特征：

①吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

②职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害

颗粒或有害气体接触史。

③家族史：COPD有家族聚集倾向。

④发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。

⑤慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。

（2）症状：

①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

④喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。

（3）体征：

COPD早期体征可不明显。随疾病展，常有以下体征：

①视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。

②叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。

③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻及湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

（4）肺功能：

是诊断COPD的金标准。

FEV1.0／FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1.0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后FEV1.0／FVC ％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1.0的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。

（二）疾病分期

COPD病程可分为急性加重期与稳定期。

1. 急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

2. 稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（三）严重程度分级

I级(轻度COPD)：其特征为轻度气流受限(FEV1.0／FVC<70％但FEV1.0>80％预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。

Ⅱ级(中度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(50％≤FEV1.0<80％预计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。

Ⅲ级(重度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(30％≤FEV1.0<50％预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者

的生活质量。

Ⅳ级(极重度COPD)：为严重的气流受限(FEV1.0<30％预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。

（四）证候诊断

参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）

1. 痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

2. 痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

3. 痰瘀阻肺证：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

4. 痰蒙神窍证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

5. 阳虚水泛证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

6. 肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长。舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

四、治疗方案

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药

1.痰浊壅肺证

治法：化痰降气，健脾益肺。

代表方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能