康复治疗9 第九章 步行功能训练

⑤目测观察分析步态，其结果的准确性、可 靠性与观察者的观察技术水平和临床经验 直接相关
测量法（足印法）
即让受试者在足底涂上白色粉末，然后 在步行通道上（一般为4～6 m）行走， 用秒表记录步行时间，通过足迹测量有关 步行距离和时间参数，再进行运动学分析， 并根据被检查者的步态特征，为治疗师制 定治疗计划和评价治疗效果提供数据。
病史是判断步态障碍的前提。步态分 析前必须仔细询问现病史、既往史、手 术史、康复治疗措施等基本情况。同时 要弄清诱发步态异常和改善步态的相关 因素。
观察法--体格检查
体格检查是判断步态障碍的基础。 体检的重点在生理反射和病理反射、肌 力和肌张力、关节活动度、感觉（触觉/ 痛觉/本体感觉）、压痛、肿胀、皮肤状 况(溃疡/颜色)等。
2. 中枢性损伤或病变 常见的有足内翻、足外翻、足趾卷曲、拇 趾背伸、膝僵直等。
3. 骨关节病变、发育障碍或畸形 包括膝屈曲、短腿步态、减痛 步态等。
4. 单纯肌无力步态 单纯外周神经损伤可导致特殊的肌无力步态。 5. 病变特征性步态 帕金森步态、偏瘫步态、小脑共济失调步态
等。 6. 持拐步态。 7. 两点步、三点步、四点步、迈至步和迈过步。
0° 0 °~15 ° 15 °跖屈~10 °背屈 10 °背屈~0 ° 0 °~20 °跖屈 20 °~10 °跖屈 10 °跖屈~0 °
0°
步态分析
• 步态分析(Gait Analysis GA) 是利用力学概 念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人 体行走功能的状态进行客观的定性分析和 （或）定量分析，并为临床及康复治疗进 行有益的指导和疗效评价。
常规操作和常用治疗参数 ①减重程度：一般减重不超过体重的30％～
40%。 ②减重步行速度：因平板的起始速度不同，
可根据患者的具体情况以接近正常的步速 训练中枢性损伤患者。 ③训练时间：30～60 min/次，或根据患者 情况分节进行。 ④训练频率：不低于3 ～ 5次/周。 ⑤疗程：8 ～ 12周。
㈠减重步行训练--注意事项
第九章 步行功能训练
内容：
• 第一节 • 第二节 • 第三节 • 第四节 • 第五节
概述 步行训练基本条件 步行训练 步行能力训练 常见异常步态的矫治训练
基本概念
1.自然步态 指人在正常自然的条件下移动身 体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然步 态。
2.基本要素 合理的步行周期、步长、步宽、 步频、足角；躯干平衡稳定；降低能量消耗 及省力Leabharlann Baidu。
测量法-检测程序
①在受试者足底涂上白色粉末； ②受试者在行走若干步后，从一侧足跟着地
时开始计时；走完全程后于同一侧足跟着地 时停止计时; ③记录及计算平均步行周期时间； ④测量行走距离、左右步长、跨步长、步宽; ⑤判断步态是否对称; ⑥计算步频、步行速度。
测量法--结果判定
①步长 ④步宽 ⑦步速
二、基础步行训练-步行分解训练
1．单腿负重 2．靠墙伸髋→离墙站立 3．患腿上下台阶 4．患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍 5．靠墙伸髋踏步
6. 侧方迈步、原地迈步
三、减重及机器人辅助步行训练
随着临床发展的需要，现代康复生物工 程学迅速发展，从20世纪50年代开始悬吊 治疗应用于临床，近年来，康复机器人也 已介入临床，成为当今国际上的又一大研 究热点。
㈠减重步行训练--禁忌证
脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或 关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主 动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；体 位性低血压；严重骨质疏松症；慎用于 下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置 矫形器者，以免发生关节损伤。
㈠减重步行训练--组成
减重步行训练系统： 减重悬吊系统 步行系统
㈠减重步行训练--操作程序
第三节 步行训练
步行训练是以矫治异常步态，促进步行转 移能力的恢复，提高患者的生活质量为目 的的训练方法之一。
一、常用措施
1.基础训练 2.辅助具使用 3.手术矫治 4.药物 5.理疗
二、基础步行训练-步行基础训练
1.体位适应性训练 2.肌力训练 3.关节活动度训练 4.平衡训练 5.协调训练 6.感觉训练 7.疼痛的处理
㈠减重步行训练--机理
在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中 心型发生器（central pattern generator CPG），能控制感觉相关的 运动环路。
㈠减重步行训练--治疗作用
⑴使患者身体重心的分布趋于对称，减少步 行中下肢相关肌群的收缩负荷；
⑵改善和加大下肢关节的活动范围； ⑶减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输
3.生物力学因素 具有控制人体向前运动的肌 力或机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关 节的撞击力；充分的廓清；髋膝踝合理的关 节运动等。
步行周期
• 定义：步行周期(Gait Cycle)是指完成一 个完整步行过程所需要的时间，即指自 一条腿向前迈步该足跟着地时起,至该足 跟再次着地时止所用的时间,称为一个步 行周期。
观察法-步态观察
• 一般采用自然步态，即最省力的步行姿态。观察包括 前面观、侧面观和后面观。需要注意全身姿势和步态， 包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、 手臂摆动、诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅 助装置(矫形器、助行器)的作用等。
• 在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速减 少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线 步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予 支撑（足矫形垫或矫形器），以改善异常，从而协助 评估。
⑴悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛； ⑵减重程度要适当； ⑶悬吊装置必须可靠； ⑷训练过程中必须有医务人员在场进行指导和
保护； ⑸避免活动平板起始速度过快或加速过快，造
成危险； ⑹步行时患者可以佩带矫形器。
㈡机器人步行
康复机器人旨在利用机器人的原理。 辅助或者替代患者的功能运动，或者进 行远程康复训练。这是康复工程与康复 医疗结合最紧密的部分之一。 可穿戴式机器人： 上肢外置装置 下肢外置装置
㈡实验室分析
定义:三维步态分析是现代实验室所采用的数字化 的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和 动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手 段。
组成： ①摄象机 ②反光标记点 ③测力台 ④表面肌电图 ⑤计算机分析系统
第二节 步行训练基本条件
一、步行的条件 1.肌力 2.平衡能力 3.协调能力及肌张力均衡 4.感觉功能及空间认知功能 5.中枢控制
• 分析方法分为临床分析和实验室分析。
临床分析
• 包括观察法和测量法。 • 观察法为定性分析，一般采用目测的方
法获得第一手资料，然后根据经验进行 分析。 • 测量法是一种简单定量分析方法，常用 足印法测定时间参数、距离参数。
观察法
定义:是采用肉眼观察并分析步行中人体 运动的形式与姿势情况。
观察法--了解病史
30 °屈曲 30 °屈曲 30 °屈曲 ~0 ° 0 °~10 °过度伸展 10 °过度伸展~0 ° 0 °~20 °屈曲 20 °~30 °屈曲 30 °屈曲
0° 0 °~15 °屈曲 15 °~5 °屈曲
5 °屈曲 5 °~35 °屈曲 35 °~60 °屈曲 60 °~30 °屈曲
30 °屈曲~0 °
步行控制与肌肉收缩和关节运动具有复杂的 关联。肌肉活动具有步行速度及环境依赖性。
步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联。
正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化
步行周期
骨盆
关节运动角度 髋关节
膝关节
踝关节
首次着地 承重反应 站立中期 足跟离地 足趾离地 摆动初期 摆动中期 摆动末期
5°旋前 5°旋前 中立位 5 °旋后 5 °旋后 5 °旋后 中立位 5 °旋前
第四节 步行能力训练--室内功能性步行训练
⒈平行杠内训练 ⒉助行器步行训练 ⒊腋拐步行训练 ⒋使用手杖的步行训练 ⒌驱动轮椅训练
室内功能性步行训练—注意事项
⑴行走训练时，注意安全。 ⑵正确选择适当的行走辅助具和行走步态。 ⑶要根据患者的身高和手臂长度，正确选
择和使用适合的助行架、腋拐或手杖。 ⑷当患侧下肢支撑力＜体重的50%时，不
二、步行功能评定
包括步态分析和步行能力的评定。 1.步态分析主要是描述步态模式和步态参数，分析各种步态
的产生原因和机理，为临床治疗提供依据。详细内容参阅 第一节。 2.步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，通过对步 行能力进行宏观分级大致了解患者的步行水平。常用 Hoffer步行能力分级和Holdden步行功能分类。
宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力＜体重 的90%时，不宜使用手杖；双下肢支撑 力总和＜体重的100%时，不宜使用助 行架。
㈡社区性步行训练
⒈环境适应性训练 ⒉过马路 ⒊超市购物 ⒋乘坐交通工具
㈡社区性步行训练--注意事项
• 在每个步行周期中, 又可分为支撑相和摆 动相。
传统的步行周期
除了分为支撑相和摆动相外，每个时相
又细分为若干个时期。
1.支撑相分期 足跟着地、全足底着地、支撑 相中期、足跟离地、足趾离地。
2.摆动相分期 摆动初期（又称加速期）、摆 动中期、摆动末期（又称减速期）。
肌肉活动
肌肉收缩是人体活动的动力的基础因素。骨 骼肌的运动特点是受人的意志支配，所以运动 时的主要核心就是肌肉收缩，其它器官、系统 的活动都是围绕并保证这一核心的活动而发生 的。
⑵空间局限：由于视觉的局限性，不可能对人的步态进行三维观 察。
⑶记忆局限：人的记忆能力是有限的，不可能对所有长期进行步 态训练的患者的变化情况进行客观和全面的对比分析。
⑷思维局限:检查者的个人水平，直接影响评估结果的客观性和准 确性。
⑸患者的精力和体力也可能无法耐受反复的行走观察，直到检查 者完成对步态的分析。
观察法-观察分析顺序
①应由远端至近端进行观察 ②按步行周期的顺序观察 ③目测观察后归纳分析出原因后果
观察法--注意事项
①目测观察时，不仅要观察患侧下肢，亦要 观察对侧下肢
②行走时受试者衣着尽量要少，充分暴露下 肢，以便准确观察步态特征
③要注意疼痛对步态的影响
④目测观察属定性分析，必要时进一步采用 定量分析
入正常的步行模式； ⑷提高步行安全性，消除患者步行中的紧张
和恐惧心理。
㈠减重步行训练--适用范围
⑴神经系统疾病。 ⑵骨关节疾病和运动创伤恢复期。 ⑶假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、
年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、 有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者。 ⑷从功能训练的角度可以用于控制和协调姿 势障碍的训练、步行训练、直立位作业训 练、平衡训练、转移训练等。
观察法-观察评价
步态观察分析表:包含47种常见异常表现。检查人员 能够系统地对每一个关节或部位在步行周期的各个分 期中的表现进行逐一分析。该表横行为步行周期的各 个分期；纵列按躯干、骨盆、髋、膝、踝及足趾的顺 序将 47种异常表现依次列出。表中涂黑的格子无需观 察；空白格和浅灰色格子则表示要对这一时间里是否 存在某种异常运动进行观察和记录。在有异常存在的 格中打“”。如为双侧运动则用“左”或者“右”表 示。空白格表示最需要重点观察的情况。
②步长时间 ③步幅 ⑤步频 ⑥步行周期 ⑧足偏角
测量法--注意事项
①正式检查前，让患者试行至自然行走方式 再测试；
②受试者每一次行走至少要包含6个步行周期； ③如受试者步态不稳，行走中要注意监护，
防止跌倒。
临床观察的局限性
⑴时间局限：单凭肉眼观察瞬间的变化情况，很难准确在短时间 内完成多部位、多环节分析。
四、常见异常步态
㈠异常步态分类 1.基础分类：支撑相障碍和摆动相障碍。 ⒉疾病原因分类：中枢性疾病、末梢性疾病、运动系统疾病。 ⒊按肌紧张异常分类：肌张力增高、肌张力低下。 ⒋按步行异常类型分类：中枢型异常、末梢型异常。 ⒌按畸形类型分类：动态畸形和静态畸形。
㈡常见步态异常及分析
1. 拮抗肌协调障碍 常见的有足下垂、拇趾背伸、膝僵直、膝过 伸、髋过屈、髋内收过分、髋屈曲不足等。
三、步态障碍的影响因素
1.骨关节因素 由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、 截肢、手术、疼痛和关节松弛等对步态的影响。
2.神经肌肉因素 中枢神经损伤：原发性因素主要是肌肉 张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛 缩畸形、肌肉萎缩、代偿性步态改变等；外周神经损 伤包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等导 致的特定肌肉无力性步态等；儿童患者可伴有激发性 骨骼发育异常。