膝关节损伤的处理讲解

膝关节损伤的处理
在损伤的开始就应进行正确恰当的处理。

尽管最初损伤程度及复杂情况的每一细节还不能查明，早期评价及恰当处理对于最佳康复还是很有必要的。

膝关节损伤治疗病历应包括以下几个步骤：
1.判断损伤是如何发生的，如果没看到可通过损伤运动员本人或是别人{参赛者、官员等}了解。

2.判断疼痛的区域及程度
3.判断其他部位的损伤
A.肢体感觉和循环
B.肢体的姿势
C.膝关节稳定性
D.关节的主动和被动运动
疼痛和病情复杂程度决定了最初处理方案。

上述所有信息可能不会立即收集到。

很显然，如果运动员比赛中倒地，伴有剧痛和一眼就可看出的畸形，处理程序就与运动员跛行出运动场并要求治疗的情形不同。

受伤的运动员表现为以下几类。

Ⅰ. 受伤的运动员倒地
Ⅱ. 受伤的运动员跛行出运动场
Ⅲ. 受伤的运动员在进行对抗或训练过程中召唤治疗
Ⅳ. 赛后运动员看到的损伤
Ⅴ. 第二天表象出来的损伤
这些情形可能指示出严重性。

第二天的损伤也可能与当场所见严重程度相同。

Ⅰ类
通过询问运动员的疼痛部位确定问题所在。

有时严重的损伤很明显，这时恰当的急救措施就非常重要。

属于此类损伤的有：
1.严重韧带损伤
2.脱位（观察可确定）
3.骨折（观察可确定）
4.混合性损伤（观察可确定）
这些损伤的处理如图16所示。

Ⅱ或Ⅲ类
当运动员自行离开场地时，应引导其至可进行彻底检查的区域。

收集完整的病史。

问题包括：“伤到哪了？如何发生的？听到什么声音吗？感觉怎么样？”教练员和医生应该始终熟悉各种损伤的病史。

决定是否可以立即重返比赛很重要，或者严重损伤是否需要处理，取决于如下因素：
1.是否有足够的稳定性？
2.是否有足够的强度？
3.是否有足够的移动度？
4.运动员是否有准备（心理上的）？
5.有否必要进行支持或绷带包扎？
损伤程度可能不会立即显示出来，因此开始应使用冰敷。

接着，疼痛控制后，让运动员在周围活动。

下肢充分活动时观察有无跛行或无力。

如果重复检查未发现严重损伤，可让天运动员沿边线轻跳来测试
膝关节。

这种试验可一直进行，直到运动员被证实可不受限制的完全进行运动。

如果有关于运动员状态的任何问题，交由医生处理。

损伤的场边处理需要在比赛或训练后紧接着进行明确的再评价。

应继续进行I.C.E.处理步骤。

甚至要保证夹板及拐杖的应用。

Ⅳ或Ⅴ类
严重的损伤可于赛后或第2天显示出来。

比如，有研究显示，大约15%扭伤后继续比赛的人发生前交叉韧带的撕裂。

赛后或第二天膝关节的渗出和僵硬使运动员不得不找教练员或医生。

继续训练会让运动员冒膝关节损伤和产生进一步伤害的危险。

教练员应重视对每个膝关节扭伤进行检查的必要性。

常犯的错误是假定情况不严重。

不断观察任何跛行、僵硬、膝关节肿胀或膝关节不适，即使被认为是轻度损伤。

另外，即便是轻度韧带扭伤（一度、无松弛）也需要有力的康复措施，以重建正常的肌肉强度、耐力和协调功能，并避免更严重的损伤。

轻微的膑股关节不完全脱位会产生进行性无力并导致完全退让性发作和严重损伤。

处理记录
1.急性期处置：头24小时
A. I.C.E.（恰当的冰敷，同时加压和抬高患肢）
B. 拐杖（不负重）
C. 加压包扎（自脚趾到小腿上2/3处）
E.夹板
2.损伤后24小时
A.适当的冰敷
B.拐杖
C.加压包扎（自脚趾到小腿上2/3处）
D.夹板
E.训练记录（指膝关节康复部分）
F.决定何时允许进行主动活动范围内活动的因素
1）.医生认为无关节松弛或基本消失
2）.无渗出
3）.疼痛消失或基本消失
4）.髌骨捻法音基本消失
3.渐进增加移动度的早期活动时期
A.每天2次冰敷，同时在无痛移动范围内主动活动。

B.髌骨活动（内侧外侧、近端远端）
C.拐杖支撑步行步骤
1）.功能性范围：两支拐杖
2）.渗出消失：单拐或手杖
3）.疼痛和跛行消失：丢弃拐杖或手杖
4）.足够的强度（负重时保持膝关节伸展）
5）.支持装置（支架）
D.训练记录：膝关节康复各阶段的进展
E.包扎技术
1）.内或外侧韧带损伤
a）.固定带（2-3英寸弹性绷带）
b）.扇型（沙漏状）（3英寸弹性绷带）
c）.双向十字交叉（1.5英寸纱布无伸展性绷带）
d）.螺旋形（3/4英寸弹性绷带）
e）副韧带斜向包扎（2英寸弹性绷带）
f）.覆盖
2）.半月板损伤（内侧或外侧）
a）.固定带
b）.双向十字交叉
c）螺旋形
d）蝴蝶形
e）覆盖
3）.膝关节过伸
a）.固定带
b）.后面的十字交叉
c）螺旋形
d）. 覆盖
4）.髌骨不完全脱位（大腿内旋位包扎）
a）.固定带
b）.后面的十字交叉
c）.蝴蝶形（外侧加垫）
d）.螺旋形
e）. 覆盖
5）.前交叉韧带（内旋位轻微弯曲）
a）.固定带
b）.足部支持带
c）.十字交叉
d）.螺旋形
e）. 覆盖
6）.三联韧带（内侧副韧带/半月板前副韧带）
a）.固定带
b）.足部支持带
c）.扇形（沙漏状）
d）.十字交叉
e）. 螺旋形
f）.斜向包扎
g）.蝴蝶形
h）.覆盖
膝关节康复
要康复膝关节损伤，首先必须缓解疼痛、肿胀和急性损伤的影响。

受伤组织的愈合需要时间。

对于膝关节手术或非手术治疗都是现实的。

疼痛是恢复程度的重要标志。

持续疼痛是进一步损害的明显警示。

损伤早期或术后阶段，活动（带夹板或硬质的敷料）和拐杖支撑为康复提供了必要的时间并减轻了疼痛。

每个损伤后或手术后的膝关节都有不同程度的炎症。

滑液组织炎症可继发于关节积血。

血液刺激滑液组织发生水肿，此水肿加重疼痛。

肿胀和渗出的减轻是损伤恢复的重要标志。

紧接着I.C.E.（冰敷、
加压、抬高患肢）计划，是缓解肿胀和炎症。

起初每天冰敷4-8次，每次20分钟，在膝关节上和冰袋下周围放一毛巾，以避免冻伤皮肤。

用绵制硬敷料垫和Ace包扎加压。

每天重新包扎加压敷料2-3次。

抬高患肢最好是仰卧位，抬高膝关节高于心脏。

适当计量的阿司匹林（每天4次，每次2片）通常是首选药物，但是也可用非类固醇抗炎药物。

类固醇在这种情况下有太多全身性反应。

抑制疼痛和炎症的措施后，下一个目标是膝关节神经肌肉系统的再训练。

损伤的或手术后的膝关节肌肉收缩时常导致疼痛。

反射性反应的发生减少了肌肉收缩及疼痛但也使肌肉失去了紧张性，导致相当快的萎缩。

为最大程度减少此状况，应尽早开始练习。

练习应在无痛情况下进行。

若练习引起疼痛，就应减少次数和强度。

如果康复延迟或早期疼痛时，可以进行肌肉电刺激或经皮神经刺激。

有研究表明，肌肉刺激可阻止肌肉萎缩并产生肌细胞肥大。

一旦神经肌肉系统再训练和肌肉强度建立，疼痛有时会戏剧性的消失，尤其是在伸肌装置和髌股关节功能紊乱时。

在下面讨论加强肌肉强度、力量和耐力的特定训练技术时，应当谨慎。

过度有力的或不恰当的练习会对膝关节产生损害。

髌骨表面非常脆弱。

练习时，数倍于身体重量的负荷加于髌骨和股骨之间。

通常，股四头肌进行90°~30°练习时产生髌股关节痛，因此早期膝关节屈曲练习通常规定在0°-30°之间。

练习过程中应仔细注意疼痛和肿胀。

在任何有力的练习前，延长康复时间经常是必要的。

膝关节手术后，开始练习前必须给软组织充分的愈合时间。

在制动期间，应在硬执敷料和夹板固定下进行某种练习。

练习的设计应使病人保持兴趣，因为康复过程通常是漫长和乏味的。

严重的韧带损伤和手术后，一年的康复时间就是必要的。

不断的鼓励会保持恰当康复方法和膝关节良好功能所需的动力。

除了特殊的膝关节练习，下肢的休息不可忽视。

不可把所有注意力都放在损伤的膝关节上，最后会导致臀部和踝关节的肌肉组织费用性无力，防碍完全恢复运动或可能导致其他损伤。

全面的练习计划应包括背部、臀部、膝部和踝部的损伤或未损伤肢体的练习。

还应当规定身体上部的练习计划。

无论是在急性未手术膝关节损伤、慢性膝关节疾病或准备手术的膝关节损伤，恰当的康复方法是达到理想结果的关键。

最终的功能恢复程度直接与治疗专家和教练员动员病人的专业技能、兴致和能力有关。

康复训练方法
较完备的康复原则的讨论已包括在表14中，本节讨论膝关节康复的常用的特殊的训练方法。

所有膝关节损伤都会出现肌肉无力。

疼痛消失和炎症及肿胀消退后的第一个目标是重获肌肉强度和移动度。

强度于移动度在力量、耐力、速度、柔韧性和协调性前提及，是因为没有强度就不能获得其他功能。

在膝关节康复的早期阶段，加强强度练习通常由等长练习开始有以下几个原因。

第一，关节活动超出移动度时会引起疼痛。

第二，等长练习可在腿部使用夹板或硬制敷料下进行。

第三，等长练习在完全伸展时对髌股关节产生较小压力或不产生压力，这对慢性髌股关节者很重要。

等长练习应在损伤后或手术后即刻开始，可有效防止进一步发展，尤其是髌股关节紊乱时。

病人被教以同时收缩股四头肌和腘绳肌。

这样可在无关节活动时发展两组肌肉的强度，并可在膝关节屈曲的任何姿势完成。

教病人等长练习上四，让运动员在桌上或床上取坐位或仰卧位，使膝关节伸直或为更舒适而部分屈曲。

运动员将手放于股四头肌上触摸肌肉收缩。

通常，股肌内侧头在股四头肌中最易被忽略和发生萎缩。

运动员应尤其感受内侧头的有力的、持续的收缩。

“十字规定”：一次20秒收缩，10秒放松，每次训练重复10次，每天进行6-10次练习。

如果有疼痛和反射性抑制作用，就只能获得很少的收缩。

在等长训练中，经常用到“主动收缩”原则。

运动员收缩肌肉时，可感到强度的发展。

在10秒收缩期间，他可能感到强度的减弱，需要增加收缩以重获坚韧的肌肉。

就主动收缩来增加紧张度。

这样可在整个10秒内保持接近最大收缩。

腘绳肌收缩可在坐位、站位或卧位（俯卧或仰卧）进行。

膝关节置于一定角度的屈曲位，以获得有力的腘绳肌收缩。

治疗专家或教练员、固定的物体（桌、墙、椅子或是病人的硬制敷料）或简单的股四头肌的联合收缩来提供阻力。

其他补充性等长训练计划包括臀展肌、内收肌和屈曲的等长练习。

踝关节伸肌和屈肌的等长练习也应进行。

表21：6 康复步骤
移动度（ROM）练习步骤
1.以恰当的形式进行主动无痛性移动度练习
2. 髌骨活动法（膝关节）
3. 伴外周神经接通（PNF）的主动辅助移动度练习
4. 抗阻辅助移动度练习
5. 被动移动度练习
强度练习步骤
1. 直腿抬高8×10到10磅
2 .短弧膝关节伸展8×10到10磅-30º到0º
3. 全移动度渐进抗阻练习4-8×10 90º到0º
表21：7. 常见膝关节损伤的康复练习方法
诊断压力施加的康复区域方法Cybex或
Orthotron
髌骨软骨软化
髌骨不完全脱位慢性脱位或慢性刺激性突起的状态/支持物（S/P）手术1.加强四头肌，特别是内侧
头（VMO），髌股关节表
面不受额外压力
2.达到或保持全移动度
3.常规加强腘绳肌、外展肌、
内收肌、小腿肌肉系统
1.四头肌练习装置，直腿抬
高、抬高、短弧渐进抗阻
2.ROM和腘绳肌加强练习，
常规进行外展肌、内收肌
练习
只设定强度测试
膝关节前交叉韧带损伤，急性/慢性；S/P铸件；S/P重建，关节内或关节外1.达到全移动度
2.重点是强度练习，其次是
前交叉韧带稳定性练习
1.达到全移动度练习
2.腘绳肌强度练习目的应
达到与健肢相等，进行等
长、等张（向心性和离心
性）练习；等动练习
3.用90º、60º、30º和完全
伸展的等长练习加强四
头肌强度；只在90º-45º
屈曲位进行等张抗阻练
习
1.强度设定
2.腘绳肌强度设
定
3.只在90º-45º的
四头肌强度设
定
内侧副韧带损伤，急性/慢性；S/P重建，S/P制动1.重点是四头肌和内收肌强
度练习
2.常规ROM
3.常规加强腘绳肌、内收肌、
小腿肌肉系统
1.达到或保持全移动度练
习
2.四头肌练习装置
3.屈髋并内收位进行渐增
抗阻直腿抬高
4.四头肌和腘绳肌等张练
习
5.四头肌和腘绳肌等张练
习
6.四头肌和腘绳肌等动练
习
为测试和能力测验
直腿抬高是等长练习的重要辅助方法。

病人仰卧于床上。

首先，做一最大股四头肌收缩，然后将腿抬离桌面至1-2英尺的高度。

运动员在抬腿时主动收缩四头肌以进一步加强肌肉紧张度。

肢体以膝关节
伸展位保持5秒，接着慢慢放下同时保持四头肌主动收缩。

必须在股四头肌完成收缩过程中保持肢体完全伸展（无迟滞期）。

如果可完成10-15次直腿抬高而无伸肌迟滞，则可进行膝关节或踝关节负重练习。

末端伸展是早期个股四头肌康复的另一练习方式。

膝下置一卷起的毛巾，使膝关节5º到10º屈曲位。

然后运动员伸直膝关节并保持10秒。

这也可在踝关节负重时进行。

如果末端伸展疼痛或病人不能保持膝关节伸展，就应规定超出桌沿的腿部离心性练习。

膝关节完全伸展时，能产生最大等长收缩。

运动员逐渐可以屈膝。

教练员可帮助练习或应用踝关节负重练习。

不论是向心性还是离心性末端伸展练习，都应该为髌骨表面提供一定的保护措施，使关节不能达到完全屈曲。

侧向台阶练习也可在末端伸展疼痛时采用。

运动员站于高度约4-6英寸的台阶旁（高度要足够低使膝关节屈曲不超过20º-30º）。

然后侧向上台阶并完全伸展膝关节，逐渐过度到用脚趾上台阶。

下台阶时，膝关节缓慢屈曲使体重作用于膝部，直至另一脚落地。

此练习髋、膝、踝部肌肉利用体重进行，非常有效，而且简单易行，不需特殊设备。

当条件允许并肌肉强度加强时，病人可逐渐加重负荷及使用更精密的仪器。

先前规定的练习可于家中进行，而应用仪器则须教练员监督。

当病人可以踝关节负重10磅进行练习时，就开始前进到器械练习。

多数仪器开始设定在10磅左右，这样练习计划较为平稳。

如果有必要，可以在股四头肌练习中通过限制仪器的伸展范围在0º-30º，以保护髌股关节。

对于腘绳肌练习，既然髌股关节不负重，就没必要限制其运动。

有许多技术被用来重获肌肉强度（表21：7）。

无论采用何种方式都应遵循以下基本原则：加于肌肉的负荷量越高，产生的强度越大。

有许多逐渐增加作用于肌肉上的负荷量方法，有的是每天，有的是每周。

都可统称为渐增负荷练习（Progressive Resistance Exercises，PRE）。

就是说要看到进展，在每阶段设定某些指导和目标就足够了。

当PRE计划开始增加强度时，注意力就应转向发展力量、耐力、速度、敏捷性、柔韧性和协调性上（表21：8）。

力量发展是通过以更快的速度完成相同量的练习或者以同样的速度完成更大量的练习。

这需要通过规定一次练习期限的时间限度来控制，并要求病人在此规定时间内完成所有练习项目。

耐力是通过低负荷多次数直至肌肉疲劳的练习来获得的。

对于膝关节，可采用自行车或认真监控的等动练习。

太多的等动阻力会对髌骨表面或愈合中韧带产生挤压和损伤性张力。

练习至疲劳（大腿酸痛）增加耐力。

普通身体条件的心血管耐力可采用游泳池内的游泳或跑步练习来保持。

池中练习是通过利用水的浮力保持平衡而为关节提供低张力的完美方式，并且为膝关节活动提供轻微阻力。

也可开始蹬车运动，在将车座升到一高度的同时，逐渐减少蹬踏运动时膝关节的弯曲程度。

跑步运动或个别体育运动可逐渐恢复。

跑步计划只能自直线跑开始，包括数周到数月的“8”字型跑和变速跑。

速度、敏捷性和柔韧性发展通过与康复后期阶段的个人选择相关运动有关的特殊训练方法实现。

柔韧性是膝关节康复的重要部分。

柔韧性练习开始于移动度改善的早期阶段。

合理的柔韧性训练计划包括背部、臀、膝和踝。

最安全的方法是慢速的、持续的运动极限范围的拉伸。

不可采用跳跃技术，因为那可在紧张的肌肉中产生小的撕裂，并可刺激肌梭发生粘连从而增加肌肉紧张度。

这是与要求相反的，也就是说，拉伸了肌肉的被动成分。

柔韧性训练计划也应在练习期前和后进行。