护理文书书写与医疗文件管理制度课件
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护理文书书写与医疗文件管理制度
要求
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统 一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士 长审核后在病历封面签名。 （十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准， 按规定程序办理。 （十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格 执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家 属
• 6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
• 7、对按照有关规定需取得患者书面同意方 可进行的医疗护理活动（如特殊治疗—— 有创的护理操作）应当由患者本人签署同 意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由法定代理人签字。
护理文书书写与医疗文件管理制度
护理文书书写与医疗文件管理制度
一、基本概念
• 5、护理病历主要包括哪些内容： • 主要包括：体温单、医嘱单（长期、临
时）、护理记录单（入院护理评估单、护 理记录单）、手术护理记录单。
护理文书书写与医疗文件管理制度
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 《医疗事故处理条例》 • 《病历书写要求》
护理文书书写与医疗文件管理制度
护理文书书写与医疗文件管理制度
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 10、书写内容要真实，应用规范医学术语。 避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢 可”、“庆大”等。
• 11、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐 项填写，不得有空项、漏项。
• 12、日期和时间记录： • 日期：公元纪年 • 时间：北京时间——24小时 如：01：00
• 14、护理病历必须严格管理，保持其准 确性、完整性、真实性，应纳入病案资 料一并保存（归档）。
护理文书书写与医疗文件管理制度
三、体温单书写规范和质量控制
• 体温单为表格式，主要 由护士填写，用于记录 病人体温、脉搏、呼吸 曲线等，住院期间体温 单排列在病历最前面。
护理文书书写与医疗文件管理制度
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时， 由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严 格执行。 （六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后 必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由 当班护士加锁保管，防止丢失。 （七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、 涂改、伪造，保持完整、真实。 （八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出 科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
三、体温单书写规范和质量控制
• （一）体温单书写内容 • 1、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、
年龄、性别、入院日期、床号、住院号
护理文书书写与医疗文件管理制度
三、体温单书写规范和质量控制
• 2、顶栏填写： • （1）、住院日期：每页第
护理文书书写与医疗文件管理 制度
代旭
护理文书书写与医疗文件管理制度
目录
病
历
书
保 管 总 体 要 求
写
护
体温
理 病 历 的 原 则
单和 护理 记录 单的 书写 规范
护理 记录 单存 在的 问题
和管
理要
求
护理文书书写与医疗文件管理制度
要求
• （一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本wenku.baidu.com范 （试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规 定执行。
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 4、书写护理病历，由具有护士职业资格并 经过注册的护士按照规定的内容书写，书 写完毕后，必须清楚地签署自己的全名， 盖章无效。
• 5、进修护士应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后才 能书写护理病历。
护理文书书写与医疗文件管理制度
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 1、护理病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、避免编造。
• 2、 书写时每项记录字、行之间不得留有 空格。
• 3、书写应当使用中文和规范医学术语，通 用的外文缩写。 4、护理病历书写应当：文字工整、字迹清 晰、表述准确、语句通顺、标点正确
护理文书书写与医疗文件管理制度
护理文书书写与医疗文件管理制度
一、基本概念
• 3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程 中所形成的文字、符号等资料。
• 4、何谓护理记录：是护理人员对患者病情观察和实 施护理措施的原始文字记载，是对患者住院疾病的治 疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映 医院护理质量，也反映护理人员执行护理工作核心制 度依法行医，规范临床护士行为和护理质量水平，是 充分体现护理学科的专业内涵以及学科的发展趋势。 一旦发生医疗纠纷或医疗事故时，具有法律依据的作 用。
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。
• 9、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺 病历资料。
• （二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人 员完成。
• （三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检 查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
• （四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记 录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保 存。
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要求
护理文书书写与医疗文件管理制度
一、基本概念
• 1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。
• 2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
护理文书书写与医疗文件管理制度
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 13、书写护理病历一律采用中华人民共 和国法定计量单位及相应外文编写：
• 长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表 示；
• 容量用升（l）、毫升（ml）表示； • 重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示； • 血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。
要求
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统 一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士 长审核后在病历封面签名。 （十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准， 按规定程序办理。 （十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格 执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家 属
• 6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
• 7、对按照有关规定需取得患者书面同意方 可进行的医疗护理活动（如特殊治疗—— 有创的护理操作）应当由患者本人签署同 意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由法定代理人签字。
护理文书书写与医疗文件管理制度
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一、基本概念
• 5、护理病历主要包括哪些内容： • 主要包括：体温单、医嘱单（长期、临
时）、护理记录单（入院护理评估单、护 理记录单）、手术护理记录单。
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二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 《医疗事故处理条例》 • 《病历书写要求》
护理文书书写与医疗文件管理制度
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二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 10、书写内容要真实，应用规范医学术语。 避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢 可”、“庆大”等。
• 11、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐 项填写，不得有空项、漏项。
• 12、日期和时间记录： • 日期：公元纪年 • 时间：北京时间——24小时 如：01：00
• 14、护理病历必须严格管理，保持其准 确性、完整性、真实性，应纳入病案资 料一并保存（归档）。
护理文书书写与医疗文件管理制度
三、体温单书写规范和质量控制
• 体温单为表格式，主要 由护士填写，用于记录 病人体温、脉搏、呼吸 曲线等，住院期间体温 单排列在病历最前面。
护理文书书写与医疗文件管理制度
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时， 由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严 格执行。 （六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后 必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由 当班护士加锁保管，防止丢失。 （七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、 涂改、伪造，保持完整、真实。 （八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出 科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
三、体温单书写规范和质量控制
• （一）体温单书写内容 • 1、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、
年龄、性别、入院日期、床号、住院号
护理文书书写与医疗文件管理制度
三、体温单书写规范和质量控制
• 2、顶栏填写： • （1）、住院日期：每页第
护理文书书写与医疗文件管理 制度
代旭
护理文书书写与医疗文件管理制度
目录
病
历
书
保 管 总 体 要 求
写
护
体温
理 病 历 的 原 则
单和 护理 记录 单的 书写 规范
护理 记录 单存 在的 问题
和管
理要
求
护理文书书写与医疗文件管理制度
要求
• （一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本wenku.baidu.com范 （试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规 定执行。
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 4、书写护理病历，由具有护士职业资格并 经过注册的护士按照规定的内容书写，书 写完毕后，必须清楚地签署自己的全名， 盖章无效。
• 5、进修护士应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后才 能书写护理病历。
护理文书书写与医疗文件管理制度
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 1、护理病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、避免编造。
• 2、 书写时每项记录字、行之间不得留有 空格。
• 3、书写应当使用中文和规范医学术语，通 用的外文缩写。 4、护理病历书写应当：文字工整、字迹清 晰、表述准确、语句通顺、标点正确
护理文书书写与医疗文件管理制度
护理文书书写与医疗文件管理制度
一、基本概念
• 3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程 中所形成的文字、符号等资料。
• 4、何谓护理记录：是护理人员对患者病情观察和实 施护理措施的原始文字记载，是对患者住院疾病的治 疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映 医院护理质量，也反映护理人员执行护理工作核心制 度依法行医，规范临床护士行为和护理质量水平，是 充分体现护理学科的专业内涵以及学科的发展趋势。 一旦发生医疗纠纷或医疗事故时，具有法律依据的作 用。
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。
• 9、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺 病历资料。
• （二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人 员完成。
• （三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检 查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
• （四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记 录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保 存。
护理文书书写与医疗文件管理制度
要求
护理文书书写与医疗文件管理制度
一、基本概念
• 1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。
• 2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
护理文书书写与医疗文件管理制度
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 13、书写护理病历一律采用中华人民共 和国法定计量单位及相应外文编写：
• 长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表 示；
• 容量用升（l）、毫升（ml）表示； • 重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示； • 血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。