麻醉记录单正反面
麻醉记录单(正反面打印)
5.麻醉并发症：有□无□
麻醉者：
肢体活动度肢体能作有意识的活动评分在4分以上方能离开手术室或恢复室学习的目的是增长知识提高能力相信一分耕耘一分收获努力就一定可以获得应有的回报
彭水扶元中医医院
麻醉记录单
年 月 日病房：床号：住院号： 手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术单纯腰麻□
穿刺时体位：左侧卧位□右侧卧位□坐位□
置管方向：头端□ 足端□ 未□ 置管长度：cm
效果：满意□欠佳□无效□阻滞范围：～
穿刺时异感：无□有□ 放射方向：置管时异感：无 □有 □ 放射方向：
有创操作
动脉穿刺置管：桡动脉□足背动脉□
深静脉穿刺置管：颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□颈外静脉□
血压：mmHg心率：次/分脉搏：次/分有力□虚弱□规律□早搏□
呼吸：自主□辅助□控制□次/分
呼吸道：通畅□否□气管导管：保留□否□置入口咽通气道：是□否□
肌力：0□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
术前诊断：拟行手术：
手
术
类
型
急
择
时间
图例
吸氧(L/min)
麻醉开始：×
麻醉结束：×
手术开始：⊙
手术结束：⊙
气管插管：Ф
气管拔管：θ
吸痰：T
呼吸：ο
心率：·
收缩压：∨
舒张压：∧
中心静脉压：▲ 体温：●
机械通气：﹏
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例之杨若古兰创作完好的麻醉记录包含麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛医治）三部分内容.麻醉前访视采取“麻醉前访视记录单”方式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采取“麻醉记录单”方式，术后镇痛采取“术后疼痛医治记录单”方式，汇总成一份完好材料保管.麻醉前访视记录单的请求、内容、格式【请求】麻醉前访视记录普通采取“麻醉前访视记录单”方式，单独一页，与病人病历材料一同保管.【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2. 临床诊断：包含须要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断.3. 病人次要器官功能、疾病情况：次要包含病人的基本生命体征、血汗管零碎、肺、肝脏和肾脏等次要器官零碎功能和合并存在的疾病.4. 病人体格情况分级：普通按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E.5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险普通根据病人全身情况、手术品种分为普通情况上风险较小、有必定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常风险共五类.6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包含监测手段、控制性低血压、人工低温等内容.7. 其它须要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人平安的情况，须要特别说明.8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）.医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人次要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分血汗管零碎：心脏功能级高血压病冠芥蒂其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：普通情况上风险较小二类：有必定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常风险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中间静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它须要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书请求、内容、格式【请求】麻醉同意书标明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否情愿承担麻醉风险.麻醉同意书普通单独成一页，保管于病人病历材料中.【内容】麻醉同意书内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．术前诊断：包含须要手术医治疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断.3．拟施麻醉方法及辅助措施.4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况.5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症.6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或医治药物的风险性. 7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威逼.8．麻醉手术中可能引发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化. 9．按计划实施的麻醉方法失败须要改变麻醉方法.10．麻醉过程中可能须要用公费药物或非医保类药物.11．病情须要术后可能进重症监护病房（ICU）.12．请求术后疼痛医治情况.13．其它不测.14．病人或其家属对麻醉风险的态度.15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系.麻醉记录单的请求、内容、格式【请求】麻醉记录单普通印刷成上、下两页.其正面编排内容完好不异，上、下两页正面采取复写.反面请求内容分歧，普通上页反面包含麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保管于麻醉科，下页反面为手术记录，带回病房，与病人病历材料一路保管归档.【内容】麻醉记录单正面内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高.⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码.⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称.⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间.⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T.⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名.⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期平安的疾病，如高血压病、冠芥蒂、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌有力等.2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法.⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自立呼吸或人工通气，自立呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测目标.⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保存硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面.⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管地位（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、引诱方式（清醒、表麻、全麻）、经过.⑸神经阻滞：穿刺途径、方法.⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间.⑺麻醉开始和结束时间.3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录.⑵次要手术步调：按时间顺序在备注栏扼要记录次要的手术步调.⑶手术中危及病人平安的次要情况.⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测目标：麻醉过程中主如果监测病人生命体征、内环境和麻醉深度.经常使用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变更时随时记录，其它监测结果应随时记录.⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图方式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测目标（用符号暗示）.用∨、∧分别暗示SBp 及DBp，P用·暗示，R用○暗示，鼻咽温用△暗示，直肠温用×暗示，血温用▲暗示.其它监测目标直接记录监测数值.⑶监测记录术中病人失血量、失液量.5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等.该当标明出现和小时时间、医治或抢救措施.6．麻醉中医治：⑴术中液体医治：应及时记录液体的品种、数量、使用处径和时间.⑵术中血液成品医治：术中须要使用血液成品的病人，及时记录血液成品品种、数量、使用处径及时间.⑶术中其它医治性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用处径、使用时间.7．麻醉苏醒：有条件的病院麻醉苏醒普通在麻醉恢复室内完成.麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录请求不异.全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过.椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面.麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包含现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等.⑵体格检查：病人阳性和次要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等.2．术前次要化验和检查结果⑴三大惯例结果.⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果.⑶ PT、APTT结果.⑷心电图结果.⑸胸透或胸片结果.⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结普通应包含病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉引诱、麻醉保持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变更，次要医治经过，麻醉后果评价，麻醉长处及缺乏的地方. 4．麻醉后随访：次要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录医治经过及预后情况，是否留有后遗症.术后疼痛医治记录单的请求、内容、格式【请求】采取单次用药术后镇痛普通按照医治用药请求记录在麻醉记录单上或病程记录中.若采取病人自控镇痛（PCA）医治术后疼痛，普通应当采取“术后疼痛医治记录单”方式，单独一页，保管在病历中存档.【内容】术后疼痛医治记录单内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．临床诊断.3．麻醉方法.4．实施手术.5．术后疼痛医治方法6．疼痛医治开始时间和结束时间.7．疼痛医治所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名.8．疼痛医治后果：普通采取VAS记录镇痛后果.9．镇痛医治中药物的品种、剂量、用药途径的变更情况.10.疼痛医治过程中出现的副感化.11.疼痛医治观察麻醉医师姓名.【格式】“术后疼痛医治记录单”格式如后（见附页）.医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法镇痛药物：芬太尼µg/ml 或吗啡 mg/ml布比卡因 mg/ml 或耐乐品 mg/ml止呕药 mg iv by drip其它药物配药医师疼痛医治开始时间年月日时分疼痛医治结束时间年月日时分镇痛后果及副感化观察表疼痛医治后果及副感化观察表术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒尿滞留其它疼痛医治药物变更情况：其它说明：麻醉医师年月日。
麻醉记录单反面
用法bolus_____ml，锁定时间_____min，输注速率_____ml/h,自控_____ml/次
3.注意镇痛泵的开关
四、若有麻醉相关情况及时请麻醉科会诊
麻醉医师__________病区接班人__________
1.吸氧；2.Bp、ECG、HR、SpO2监测；3.观察肌张力恢复情况；4.观察呼吸和循环系统的稳定情况；5.观察桡动脉和足背动脉搏动；6.其它________________________________________________________________
三、术后镇痛
1.术后镇痛途径静脉、硬膜外、其它__________________________________
麻醉后访视
血压_____/_____mmHg(kPa)心率_____次/分呼吸_____次/分
意识（清醒嗜睡昏迷）咽喉疼痛（有无）声音嘶哑（有无）恶心（有无）呕吐（有无）头痛（有无）尿潴留（有无）四肢肌力（正常无力）感觉（正常麻木）
穿刺点：疼痛（是否）红肿（是否）感染（有无）
麻醉效果：(满意较满意疼痛感觉不满意)
麻醉总结
椎管内麻醉：
1.椎管内麻醉：穿刺顺利□是□否；硬膜外出血□有□无；硬膜外导管拔
除□是□否
2.麻醉效果评价：麻醉平面单侧阻滞□是□否；阻滞不全□是否□
全身麻醉：
1.Mallampati气道分级ⅠⅡⅢⅣ；气管插管困难□有□无；插管成功
□是□否
2.麻醉效果评价
返回（病区PAU AICU）的病情及注意事项
其它：
麻醉医师_________访视时间__________
麻醉记录单第二页(国标版)
病人自控镇痛： □有/□无
麻醉平面：
小结：
去 向
□病房 □PACU □ICU
□门/急诊观察室 □返家
□无特殊情况 □有特殊情况（具体说明）
注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况处理。
注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职务，抢救记录可在抢救后6h内补齐。
□臂丛神经阻滞□左/□右
□肌间沟法 □腋路法 □锁骨上法
□腰丛神经阻滞： □左/□右
□坐骨神经阻滞： □左/□右
□股神经阻滞： □左/□右
□股外侧皮神经阻滞：□左/□右
药品:
□有创操作
□动脉穿刺置管 □深静脉穿刺置管
□其它：
离 室
肌力恢复： □好/□差
咳嗽吞咽反射： □有/□无
定向力恢复： □是/□否
注：c代表颈椎
麻醉医师：
□腰硬联合麻醉 □骶麻
穿刺体位：□左/□右侧卧□坐位□俯卧位
消毒剂： □碘伏□碘酒 + 酒精□
穿刺部位：
棘突间隙：□清晰 □不清晰
针斜面向：□上 □下
突破感：□有 □无 负压现象：□有 □无
穿刺深度：㎝，第次穿刺成功
置管深度：㎝，置管方向：□上 □下
穿刺异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
置管异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
拔管前神志：
□清醒 □唤醒 □未清醒 □嗜睡
□昏睡 □昏迷
拔管前反射：□恢复咳嗽 □吞咽
肌力： □抬头 □举手 □睁眼
潮气量：ml 呼吸：次/分
拔管后吸空气最低SpO2：%
拔管后改良OAAS评分：级
□麻醉监护：□NIBP□ECG
麻醉记录单书写常规
麻醉记录单书写常规麻醉记录单书写须知麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
总的要求：(1)及时：术前访视应在手术前一天完成；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉后应在24小时内随访，随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体端正，字迹清楚，字的大小不应超出横格。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空项。
(5)一致：正副页记录必须一致。
1.一般情况栏：按病历逐项填写，住院号栏目应同时填写住院号及微机号（方便报费和开处方）。
“年”应写明20xx年字样，“日”应注意过0时后日期变更的问题。
如患者年龄不足1周岁应具体标明“xx月”、“xx 天”，而不是0岁。
如入室前未测量体重可大致估计或询问患者写为“约xx kg”字样。
2. 特殊情况栏：应详尽记录既往史、个人史、麻醉手术史、过敏史等。
3.术中记录：1）时间应按24小时制记录，如下午1点应记录为13点。
2）记录吸氧和吸入麻醉药的时间和浓度。
3）麻醉用药要求药物按照给予的顺序记录。
单位记录为ml（毫升）的，应同时标明药物的浓度。
给药途径不同的也应注明，如TCI（靶控输注）、im（肌肉注射），iv(静脉注射)等。
4）按照左侧的符号栏规范记录血压、脉搏、呼吸等项。
一般地，血压、脉搏，血氧饱和度每隔10分钟记录一次，变化明显时应随时记录。
5）瞳孔有特殊情况的要求准确记录（如脑疝患者）。
6）多种药物加入静点时应写明每种药物的名称和剂量，且应当左侧对齐并记录在开始给药的时间点，停止给药的时间应标记“//”字样。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。
麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。
因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。
总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。
一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。
3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。
2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。
体温按病情会麻醉需要记录。
3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。
注明体位及术中变更情况。
8、体位应注明体位及术中变更情况。
三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
门诊无痛麻醉记录单
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无Байду номын сангаас人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpm
RR
bpm
SPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
麻醉记录的要求
麻醉记录的要求、内容、格式完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。
【内容】麻醉同意书内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。
3．拟施麻醉方法及辅助措施。
麻醉记录单(正反面打印)Word版
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□ 慢诱导 □ 呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口 □ 经鼻□ 明视□ 盲探□
单腔：普通□加强□ ID：深度：cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：深度：cm 喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA □ PCIA □ PCNA □ 开放 □ 未开放 □
配方：
患者去向
病房□ PACU □ ICU □ 门急诊观察室 □ 离院 □
麻醉中特殊事件
无特殊情况 □ 有特殊情况 □（具体请说明）
麻 醉 小 结
1.全麻 ：诱导平稳是 □ 否 □ 气管插管顺利 是 □ 否 □ 血流动力学反应稳定 是 □ 否 □
附
记
麻 醉 方 式：硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml
血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水： 冲洗液：
2.椎管内麻醉 ： 穿刺顺利 是□ 否□ 置管顺利 是□ 否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□ 循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□ 否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
神经
阻滞
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成局部之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括以下三方面的工程和内容（一）、一般工程姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T 管装置，潮气量，频率，CMV, PEEP, CPAPo4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒外表麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BPo对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次0AA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
麻醉记录单(正反面打印)
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
麻醉中特殊事件
无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）
麻醉小结
1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□
2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善是□否□辅助药物应用是□否□
3.手术过程中：呼吸抑制是□否□循环管理平稳是□否□肌松良好是□否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□
5.麻醉并发症：有□无□
麻醉者：
160 20
30
19
140 18
28
17
120 16
26
15
100 14
24
13
80 12
22
11
60 10
20
9
40 8
18
7
30 6
16
5
20 4
14
3
10 2
12
1
0 0
10
备注
体位
仰卧位□侧卧位(左□右□)坐位□俯卧位□截石位□侧俯卧位(左□右□)
附
记
麻醉方式：硬膜外□腰麻□全麻□神经阻滞（臂丛□颈丛□股神经□坐骨神经□股外侧皮神经□尺神经□）局麻□强化□
彭水扶元中医医院
麻醉记录单
年月日病房：床号：住院号：手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术前禁食：是□否□麻醉前用药：
术前诊断：拟行手术：
麻醉记录单(正反面)
时间： 麻醉 至 手术： 至
. .
术中补液： 红悬 u 生理盐 ml 平衡盐 ml 葡萄糖 ml 胶体液 ml 尿量 ml 出血量 ml
备注 麻醉方式 气管插管全麻 口 静脉全麻 口 椎管内麻醉 口 硬膜外麻醉 口 神经阻滞麻醉 口 局麻+基 插管： 气管内、 支气管内、 快速、 表面麻醉、 经口、 经鼻、 左、 右、 明视、 探查、 套囊、 塞布 穿刺部位 针号 针面向 穿刺体位 导管进入 厘米 手术医师 麻醉医师 洗手护士 巡回护士
麻 醉 剂
维 持 治 疗 剂
利多卡因 ml 罗哌卡因 ml 咪达唑仑 mg 芬太尼 mg 舒芬太尼 ug 依托咪酯 mg 丙泊酚 mg 瑞芬太尼 mg 维库溴铵 mg 罗库溴铵 mg 丙泊酚 mg/kg/h 瑞芬 mg/kg/h 硝酸甘油 ug 多巴胺 ug 地塞米松 mg 麻黄碱 mg 阿托品 mg
性别：
年龄： 施行手术： 合并症：
住院号：
科室：
床号： .
.
ASA分级： 年 月 日 麻醉前用药
.
麻 醉 剂
诱导期 平顺、呛咳 麻醉期
维 持 治 疗 剂
氧气 SPO 脉搏 ○-○ 140 呼吸 ∨-∨ 120 收缩血压 ∧-∧ 100 舒张血压 Ⅹ-Ⅹ 80 麻醉开始-结束 ⊙-⊙ 80 手术开始-结束 ￠-￠ 60 插管-拔管 40 20 10 0
平武县中医医院麻醉记录单
姓名： 临床诊断： 体位：
利多卡因 ml 罗哌卡因 ml 咪达唑仑 mg 芬太尼 mg 舒芬太尼 ug 依托咪酯 mg 丙泊酚 mg 瑞芬太尼 mg 维库溴铵 mg 罗库溴铵 mg 丙泊酚 mg/kg/h 瑞芬 mg/kg/h 硝酸甘油 ug 多巴胺 ug 地塞米松 mg 麻黄碱 mg 阿托品 mg
麻醉记录要求和内容
麻醉前访视记录单的内容
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施
麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞 麻醉、全身麻醉
麻醉辅助措施包括监测手段、控制性 低血压、人工低温等内容
8
麻醉前访视记录单的内容
▪ 其它需要说明情况
可能导致病人麻醉并发症或可能影响 病人安全的情况，需要特别说明
▪ 访视麻醉医师签名 ▪ 访视时间
麻醉记录单的要求
▪ 麻醉记录单一般印刷成上、下两页， 其正面编排内容完全相同，上、下 两页正面采用复写
▪ 背面要求内容不同，一般上页背面 包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻 醉后随访栏目，与病人病历资料一 起保存归档，带回病房，下页背面 空缺，保存于麻醉科
18
麻醉记录单正面内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄、体重、身高
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面
27
28
麻醉记录单上页被面内容
▪ 病史和体查小结
病史：包括现病史、过去史、麻醉史、 药物过敏史等
体格检查：病人阳性和重要的阴性体 格检查结果，重点是与麻醉有关的体 格检查结果，如心肺情况、脊柱情况 等
29
▪ 麻醉总结
应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实 施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、 麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程 中病人生命体征、内环境及麻醉深度 变化，主要治疗经过，麻醉效果评价， 麻醉优点及不足之处
关系
15
16
皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
▪ 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
▪ 1、早期皮肌炎患者，还往往 伴有全身不适症状，如-全身肌肉 酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉 两腿费力；举手梳理头发时，举 高手臂很吃力；抬头转头缓慢而 费力。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。