麻醉术后随访记录单

麻醉术后访视记录单

麻醉术后访视记录单
XXX麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室。

科床号。

床住院号。

术后医嘱：□无术后医嘱□有术后医嘱
术后医嘱选项：□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h □注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志□其他：
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□
昏迷随访医师。

随访时间：年月日时
麻醉手术后访视记录
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
分析处理：□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访记录
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□XXX□中□差 VAS评分：分
副作用：□恶心□呕吐□排尿困难□尿潴留□皮肤瘙痒□镇静过度□呼吸抑制□肢体麻木□肢体乏力□其他
处理：
特殊情况：□无特殊□有特殊。

术后麻醉随访记录单

术后麻醉随访记录单
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日择期/急诊
术后诊断：
已施手术：
一般情况：
血压mmHg 心率bpm 呼吸频率bpm
麻醉恢复情况：
清醒时间：出室/回病房后拔除气管导管：是/否
咽喉疼痛：无/有意识：清醒/嗜睡/昏迷
声音嘶哑：无/有恶心、呕吐：无/有
头痛：无/有定向力：好/差
四肢肌力及感觉：上/下肢1）未见异常2）左/右感觉异常
3）左/右肌力减退
尿潴留：无/有/导尿
穿刺点：未见异常/红肿/疼痛（压痛/叩击痛）
术后针痛情况：
镇痛方式：PCIA/PCEA/PCSA 疼痛：无/轻/重
皮肤瘙痒：无/有恶心呕吐：无/有
呼吸抑制：无/有其他：
麻醉效果评价：满意/不满意
特殊情况及注意事项：
医师
年月日。

医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范

医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。

2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。

3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。

4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。

其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。

5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。

6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。

术后如有异常表现，记录处理方法。

7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。

医生术后随访记录范文示例

医生术后随访记录范文示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXX手术术后随访日期：XXXX年XX月XX日尊敬的患者，您好！感谢您选择本医院进行手术治疗。

为了确保您的康复进程以及术后效果的良好展现，我们非常重视术后随访工作。

特此为您整理了手术后随访记录，请您阅读。

1. 术后第一天：您目前状况良好，手术伤口处无明显红肿、渗液等异常情况。

术后饮食以流质为主，避免辛辣食物刺激消化系统。

肢体活动应适度，不宜过度疲劳。

2. 术后第五天：术后伤口已基本愈合，仅有轻微刺痛感。

建议您开始逐渐适应正常饮食，以低脂、低盐、易消化为原则。

不宜剧烈运动，但可进行适量的散步等活动。

3. 术后第十天：术后伤口已基本愈合，无疼痛感。

请您继续保持良好的饮食习惯，适量增加活动，促进肌肉的恢复。

如出现异常情况，请联系本医院的专科医生。

4. 术后一个月：术后追踪随访，伤口已完全愈合。

手术效果良好，您的身体已逐渐恢复健康。

为了巩固术后效果，请您继续保持良好的生活习惯，均衡饮食，适量运动。

5. 其他注意事项：（1）术后伤口需保持清洁，防止感染。

每天早晚用温盐水轻轻清洗切口，同时避免受凉和潮湿环境。

（2）避免剧烈运动或过度劳累，以免影响手术效果。

如有需要，可适量进行简单的伸展运动，有助于恢复身体功能。

（3）术后在出现恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状时，应及时就医或联系医生。

（4）请您定期接受术后随访和检查，以确保术后效果的长期稳定。

请您在日常生活中注意饮食和运动卫生，遵循上述建议，保持良好的心态。

如有其他需要或疑问，请随时与我们的医生联系。

衷心祝愿您早日康复！医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。

麻醉术后访视记录

心肺气道牙齿
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L，Na mmol/L，K mmol/L，血糖mmol/L
CrμmoI/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE，心功能分级（NewYoer）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特色技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
术前诊断：拟行手术方式：
患者一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统：肝脏
神经系统：其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉方式记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：床号：
麻醉医师签名：
日期时间：
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏迷
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分

术前术后访视记录单

术前术后访视记录单患者姓名：_________________性别：_____________年龄：__________就诊日期：_________________医生姓名：_____________就诊科室：____________1.详细了解患者病史：包括过去病史、家族病史、药物过敏史等；2.了解患者的手术目的以及患者对手术的了解程度，是否存在误解和担忧；3.了解患者手术前的身体状况：是否存在严重的基础疾病、心脏病、肺病、肝病等，以及对应治疗措施；4.掌握患者的体征检查项目、结果以及血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能等的检查结果；5.了解患者的手术准备方面的信息，包括禁食禁水时间、药物使用方面的指导等；6.如果需要，解释手术的风险、并发症以及患者可能遇到的问题；7.询问是否存在其他特殊情况，如是否存在心理压力、孕妇等特殊情况；8.向患者传达手术前准备相关的指导和措施，并确保患者理解；1.记录手术过程中的相关情况，如手术持续时间、操作者等；2.掌握术后的患者病情，是否存在术后并发症、不适以及术后反应；3.观察患者术后感觉是否正常，如是否有呕吐、头晕、乏力等症状；4.根据手术部位情况，观察术后伤口的状态，如是否发红、肿胀、渗液等；5.询问患者术后饮食情况，是否出现呕吐、食欲减退等症状；6.询问患者是否服用了术后指导的药物，并检查患者是否存在药物过敏反应；7.询问患者的排尿情况，如尿频、尿急、尿痛等；8.向患者提供术后护理方面的指导，包括伤口处理、卧床休息、饮食指导等；9.如有需要，向患者说明术后复查的时间、项目以及注意事项；10.针对患者存在的问题或不适，提供相应的解答和指导；11.如有需要，安排患者的康复训练、康复治疗等措施；12.向患者传达术后注意事项，如注意伤口的干净、避免剧烈运动等；13.如有需要，安排患者的随访以及下次就诊的时间和地点；14.记录患者对术后的满意度以及对医生和护士的评价。

麻醉科术前访视和术后随访记录单

3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
麻醉科术前访视和术后随访记录单
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术பைடு நூலகம்期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访

麻醉术后访视记录单

分析处理：
术后镇痛随访记录
□无术后镇痛□有术后镇痛
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□优□良□中□差VAS评分：分
副作用：□恶心□呕
□其他
处理：
特殊情况
□无特殊□有特殊
分析处理：
随访医师：随访时间：年月日时
麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁
科室：科床号：床住院号：
术后医嘱
□无术后医嘱□有术后医嘱
□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h
□注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志
□其他：
麻醉手术后访视记录
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：

麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单

第页总页
江阴市长泾医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
科别：病区：住院号：年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：KgASA：ⅠⅡⅢⅣⅤE特殊情况
手术名称：麻醉方案：
镇痛方式
PCEA（）
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至ml
参数设定
预充量持续量ml/h
(loading dose)(background infudion)
单次量ml锁定时间min
(bolus)(lockout time)
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况
疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管留置
报警情况
处
尿潴
留
瘙痒
其他
手术当日
术后一天
术后二天
术后三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者
备注
剩余药液：ml处置：销毁人：见证人：

麻醉科术前访视和术后随访记录单

麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访XX医院患者性Fra bibliotek年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差

麻醉术后访视及镇痛记录

皮肤瘙痒
□有□无
□有□无
□有□无
尿潴留
□有□无
□有□无
□有□无
下肢感觉/运动异常
□有□无
□有□无
□有□无
其它
处理意见
镇痛治疗访视者
提前终止镇痛
□有□无情况说明：
终止镇痛时间
是否继续随访：□是□否（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师：日期：
镇痛方式：□PCEA□PCIA□单次镇痛：□无PCEA留置间隙：
镇痛泵的配制：
术后当天
术后第一天
术后第二天
VAS评分
患者意识情况
不
良反应呼源自抑制□有□无□有□无
□有□无
循环抑制
□有□无
□有□无
□有□无
恶心
□有□无
□有□无
□有□无
姓名：性别：年龄：床号：麻醉方式：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况：
麻醉恢复情况（病人离开手术是之前）
即刻麻醉并发症：□无□有其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师：日期：
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐：□无□有处理：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛：□无□有其它特殊情况及处理：

手术患者术前术后访视健康宣教记录表

访视者：
术后访视日期：术后天
精神： □好 □欠佳 □萎靡疼痛： □无 □轻度 □中度 □剧烈
体温： □正常 □较高 □高热并发症： □无 □有
患者及家属对手术室工作人员评价: □很好 □一般 □较差 □差
患者及家属对访视者所持态度： □欢迎 □不欢迎
患者对手术室建议及意见
回访者：
心理状态 □乐观 □平静 □紧张
肢体运动障碍 □有 □无血管弹性 □好 □一般 □差
术前宣教：1、自我介绍，并介绍手术室环境。
2、术前需精神放松，安心休息，迎接手术。
3、术前注意事项，皮肤清洁。
4、术前禁食、禁水，勿化妆，去掉饰物、假牙、隐形眼睛等。
5、前术后访视健康宣教记录表
科别姓名性别 □男 □女年龄岁住院号
诊断手术名称
手术日期麻醉方式术前访视日期
查阅病历：血型型血红蛋白g/L乙肝丙肝梅毒艾滋病
既往史：手术史 □无 □有过敏史 □无 □有
病人评估：身体状况 □健康 □一般 □虚弱
体形 □偏胖 □正常 □消瘦

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。

麻醉术后随访记录单

呼吸系统：声嘶/咽痛：有口无口肺部感染：有口/无口呼吸困难：有口/无口
低血氧血症：有口/无口呼吸衰竭：有口/无口
循环系统：高血压/低血压：有口/无口严重心律失常：有口/无口心绞痛：有口/无口
心力衰竭：有口/无口
神经系统：认知功能障碍：有口/无口术中知晓：有口/无口
肢体感觉活动：正常口/异常口
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有口/无口
医疗美容Байду номын сангаас诊部麻醉术后随访记录单
姓名性别年龄
病案号床位
术后诊断
已施麻醉：全麻口（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外口/腰硬联合麻醉口服麻(穿刺点口);
颈口/臂丛口其他：
T℃P次/分P次/分BPmmHg
神智：清醒口/嗜睡口/模糊口/昏迷口PCA效果：满意口/不满意口
特殊主诉：
心脏检查：正常口/异常口
其他：恶心呕吐：有口/无口尿潴留：有口/无口
病人对麻醉满意：是口否口投诉意见：
麻醉后随访结论：1、麻醉相处并发症：有口/无口
2、医嘱/处理意见：有口/无口
麻醉医师签名
日期年月日
注：麻醉术前(后)访视记录单在规定时间完成后存放于病例

麻醉患者术后随访记录

麻醉患者术后随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____手术名称：＿____手术日期：＿____麻醉方式：＿____二、术后随访时间及地点首次随访时间：术后_____小时，地点：病房后续随访时间：术后_____天，地点：门诊三、首次随访记录1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

生命体征是否平稳，有无发热、心动过速、呼吸急促或血压异常等情况。

2、意识状态患者是否清醒，意识清晰程度如何，有无嗜睡、昏迷或谵妄等表现。

3、疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度。

患者自述疼痛评分为_____分，观察患者的表情、姿势等判断疼痛对其的影响。

询问患者疼痛的性质（如刺痛、胀痛、酸痛等）、部位以及是否有放射性疼痛。

了解患者使用镇痛药物的情况，包括药物名称、剂量、使用频率以及效果。

4、恶心呕吐询问患者是否有恶心、呕吐的症状，发生的频率和严重程度。

观察患者的面色、口唇是否干燥，有无脱水的表现。

5、呼吸系统听诊双肺呼吸音是否清晰，有无干湿啰音。

观察患者的呼吸频率、深度和节律是否正常，有无呼吸困难、呼吸抑制等情况。

询问患者是否有咳嗽、咳痰，痰液的性质和量。

6、循环系统检查心率、心律是否整齐，有无心律失常。

观察患者的皮肤颜色、温度和湿度，有无发绀、水肿等情况。

触摸外周动脉搏动是否有力、对称。

7、泌尿系统询问患者术后的排尿情况，包括排尿时间、尿量、尿色以及有无尿频、尿急、尿痛等症状。

对于留置导尿管的患者，检查导尿管是否通畅，尿液的性质和量。

8、消化系统询问患者有无腹胀、腹痛、肠鸣音减弱或消失等情况。

观察患者的腹部体征，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等。

9、肢体活动检查患者四肢的肌力、肌张力是否正常，有无麻木、刺痛、无力等感觉或运动障碍。

观察患者的体位是否舒适，有无肢体受压、肿胀等情况。

四、后续随访记录1、疼痛管理患者的疼痛是否得到有效控制，疼痛评分是否降低。

麻醉患者术后随访记录

麻醉患者术后随访记录患者基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____手术日期：＿____手术名称：＿____术前评估患者术前身体状况良好，无明显心肺疾病，肝肾功能正常。

血常规、凝血功能等检查未见异常。

麻醉方式全身麻醉麻醉过程诱导：使用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵进行诱导，诱导过程平稳，患者生命体征稳定。

维持：术中以丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，间断给予罗库溴铵维持肌松，根据手术刺激和患者生命体征调整麻醉药物剂量。

苏醒：手术结束前 30 分钟停止肌松药输注，手术结束时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。

给予新斯的明和阿托品拮抗肌松残留作用，患者在手术结束后 15 分钟内苏醒，拔除气管导管，生命体征平稳。

术后随访时间和情况术后 2 小时患者意识清醒，能正确回答问题，诉切口疼痛，疼痛评分（VAS 评分）为 5 分。

给予帕瑞昔布钠 40mg 静脉注射后，疼痛缓解，VAS 评分降至 3 分。

生命体征平稳，血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，呼吸18 次/分，血氧饱和度 98%。

查看切口，无明显渗血、渗液。

术后 6 小时患者精神状态良好，疼痛评分 2 分，可少量饮水。

未出现恶心、呕吐等不适症状。

生命体征正常，血压 115/75mmHg，心率 75 次/分，呼吸 16 次/分，血氧饱和度 97%。

检查四肢活动自如，肌力正常。

术后 12 小时患者已下床活动，自述感觉良好。

饮食正常，未出现腹胀、腹痛等症状。

生命体征稳定，伤口敷料干燥，无红肿、渗液。

术后 24 小时患者恢复良好，疼痛轻微，VAS 评分 1 分。

无发热、呼吸困难等异常情况。

复查血常规、肝肾功能等指标均在正常范围内。

随访总结该患者在麻醉术后恢复过程顺利，未出现严重的麻醉相关并发症。

通过术后随访，及时给予了疼痛管理和对症处理，患者满意度较高。

需要注意的是，不同患者的麻醉术后恢复情况可能存在差异，术后随访应根据患者的具体情况进行个性化评估和处理。

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单上页被面内容
1．病史和体查小结
⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。
2．术前主要化验和检查结果
⑴三大常规结果。
⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
⑶PT、APTT结果。
⑷心电图结果。
⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2．麻醉经过
⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。
⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。
⑶监测记录术中病人失血量、失液量。
5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。
神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它
全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管
动脉穿刺置管飘医师：
年月日
麻醉同意书要求、内容、格式
【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。

术后随访内容

术后随访内容术后随访⼀，随访的内容⼆，标准化术后随访沟通⽤语问候：您好，请问您是XXX吗？什么时候做的⼿术？现在感觉怎么样？⾃我介绍：我是⿇醉科护⼠，我今天来看是需要对您⿇醉术后的情况做些了解。

（⼀定要⾃信）沟通内容：术后您感觉有哪些不舒服吗？（注意采取发放性语⾔，不要采⽤闭合性语⾔，如：有恶⼼、呕吐、头晕、声⾳嘶哑吗？这样会诱导病⼈）解释：您的这种情况和很多情况有关，例如《蛛⽹膜下腔⿇醉及硬膜外⿇醉》1.头痛：特点，抬头和起床时加重，平卧位后减轻，疼痛多为枕部，顶部，偶有⽿鸣、畏光。

指导⽅法：(1)告知患者卧床休息3天以上，⼀般4天左右症状消失。

(2)镇静，不要紧张。

(3)严重者遵医嘱处理。

2.尿潴留:指导病⼈早期下床活动。

膀胱区域热敷或按摩，必要时放置尿管。

3.脑神经受损：头痛、眩晕、视物模糊、继⽽出现斜视。

处理：报告医⽣对症处理或给予维⽣素B。

4.腰脊痛处理：局部物理治疗，休息。

5.※粘连性蛛⽹膜炎：最初表现为疼痛，感觉异常，继⽽丧失。

6.※马尾综合征：感觉或运动障碍，局限于会阴或下肢远端。

7.※脊髓炎：表现感觉丧失及松弛型⿇痹。

8.※脊神经根或脊髓受损：病⼈在穿刺时有点击样异感，向单侧肢体放射，术后出现神经根分布区疼痛，感觉异常。

9,.※胸神经根受损：呈“束带样痛”，四肢呈条分布。

10,※硬膜外⾎肿：表现术后腰背疼痛。

11,※硬膜外浓肿：症状疼痛、畏寒、⽩细胞增⾼※由⿇醉医⽣处理《全⿇》1.咽喉痛：分析疼痛性质是⼲痛还是撕裂痛：指导患者多饮⽔少说话，勿焦躁。

2.恶⼼呕吐：分析外壳⼿术引起的低⾎压，底颅压，长期禁⾷⽔，药物性过敏。

对症给予处理。

3.头晕：是因为⿇醉药引起，还是由于长期卧床，长期禁⾷，低⾎压引起。

07麻醉后随访记录单

麻醉后随访记录单
病人姓名：性别：年龄：
科室：床号：住院号：
诊断：
实施手术：麻醉方法：
随访观察内容：循环系统心率次/分血压/mhg窦性心律□是□否□齐□不齐
呼吸系统自主呼吸□有□无呼吸支持□无□有SPO
2%
全身麻醉：意识□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□未拔管
情感□正常□淡漠□焦虑定向力□正常□障碍
术后谵妄□无□胡话□幻听□幻视□烦躁
视物模糊□无□有牙齿损伤□无□松动□脱落
咽喉痛□无□有声嘶□无□有
椎管内/神经阻滞麻醉：头疼□无□有腰背痛□无□有
尿潴留□无□导尿□有，需导尿□有，未处理
肢体异感□无□有
感觉阻滞平面□逐渐消退运动阻滞平面□逐渐消退
麻醉后特殊情况□有□无（如麻醉后有特殊情况发生请在后详细记录）
注：请在内打“√”
随访麻醉医师________________________________
年月日。